Приложение № 1
к Положению по организации прохождения военной службы офицерами и прапорщиками (мичманами) спасательных воинских формирований Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
I. СВЕДЕНИЯ О ПРЕДСТАВЛЯЕМОМ

(воинское звание, фамилия, имя, отчество, занимаемая должность,

с какого времени, штатная категория, номер штата, тарифный разряд)

Представляется к  
(если к назначению на воинскую должность,

то указать воинское звание по штату, тарифный разряд)

Дата рождения		Национальность		
На военной службе с  

Воинское звание присвоено  
(дата присвоения, каким приказом присвоено, дата и № приказа)
Контракт заключен  
(дата, месяц, год)
Образование:
а) гражданское  

б) военное (военно-специальное)  

Участие в боевых действиях, ранения  
(место, год участия)

Вывод по последней аттестации за 20		г.		

Личный номер  

II. ОСНОВАНИЯ К ПРЕДСТАВЛЕНИЮ

Начальник  
(должность,

воинское звание, подпись, фамилия)
М.П.	“		”		20		г.	
III. ЗАКЛЮЧЕНИЯ ПРЯМЫХ НАЧАЛЬНИКОВ

(должность, воинское звание, подпись, фамилия)
“		”		20		г.	

(должность, воинское звание, подпись, фамилия)
“		”		20		г.	
IV. РЕШЕНИЕ ПО ПРЕДСТАВЛЕНИЮ

V. ОТМЕТКИ О РЕГИСТРАЦИИ ДОКУМЕНТА
Приложение:  

Исх. №		от “		”		20		г.	
Сведения, указанные в представлении,
соответствуют документам
персонального учета военнослужащего

(подпись начальника кадрового органа)
“		”		20		г.	
М.П.