Приложение № 6
к приказу Фонда социального страхования Российской Федерации
от 09.03.2010 № 37
Место штампа территориального
органа Фонда социального страхования
Российской Федерации
АКТ
камеральной проверки правильности расходов на выплату страхового
обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством
от		№		
	(дата)			

(Ф.И.О., должность лица, проводившего проверку)

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
провел(а) камеральную проверку правильности расходов на выплату страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством страхователя

(полное наименование организации (обособленного подразделения),
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или физического лица)
Регистрационный номер		
Код подчиненности		
Код ИФНС		
ИНН		
КПП		
Адрес места нахождения организации
(обособленного подразделения)/адрес
постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица		
Проверка проведена в соответствии с Федеральным законом от 29 декабря 2006 г. № 255-ФЗ
“Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством”, Федеральным законом от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ “О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования” и иными нормативными правовыми актами по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством.
1. Общие положения
1.1. Проверка проведена с	“		”		20		г.	по “		”		20		г.	
1.2. Настоящая проверка проведена на основе расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на
производстве и профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату страхового

обеспечения (далее – расчет) за		20		г. и следующих документов	
	(период)				

(указываются виды проверенных документов и при необходимости перечень конкретных документов)

1.3 . Проверка проведена с учетом результатов камеральной проверки по расходованию средств  страхователя
	,
(наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
по результатам которой на момент составления данного акта не приняты к зачету расходы, произведенные страхователем с нарушением требований законодательных и иных нормативных

правовых актов за		20		г., в сумме		рублей,		коп.	
	(период )								

по акту камеральной проверки от		20		г. №		
	(дата)					
2. Настоящей проверкой установлено:

(указываются конкретные нарушения, за исключением нарушений, выявленных камеральной проверкой,

результаты которой отражены в п. 1.3 данного акта)
страхователем произведены расходы с нарушением требований законодательных и иных
нормативных правовых актов, либо не подтвержденные документами в установленном порядке,

в сумме		рублей		коп.	
3. По результатам настоящей проверки
(с учетом решения по акту камеральной проверки от		20		г. №		) предлагается:	

1  *. Возместить страхователю сумму		рублей		коп.	
2 *. Отказать в выделении средств на возмещение (осуществление) расходов, произведенных

страхователем на выплату страхового обеспечения в сумме		рублей		коп.	
3 . Не принимать к зачету расходы, произведенные страхователем с нарушением требований законодательных и иных нормативных правовых актов по обязательному социальному страхованию,

в сумме		рублей, в том числе:	

			г.		рублей		коп.	
			г.		рублей		коп.	
(месяц и год, в котором произведены
расходы, не принятые к зачету)
доначислить страховые взносы в сумме		рублей		коп.	

Приложение: на		листах.	
В случае несогласия с фактами, изложенными в настоящем акте, а также с выводами и предложениями проверяющего страхователь вправе представить в течение 15 дней со дня получения настоящего акта в

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
по адресу  

письменные возражения по указанному акту в целом или по его отдельным положениям. При этом страхователь вправе приложить к письменным возражениям или в согласованный срок передать документы (их заверенные копии), подтверждающие обоснованность своих возражений. В случае направления акта проверки по почте заказным письмом датой вручения этого акта считается шестой день, начиная с даты отправки заказного письма.
Подпись должностного лица
территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации, проводившего проверку		Подпись руководителя организации (обособленного подразделения),
индивидуального предпринимателя,
физического лица (их уполномоченного представителя)	
			
(должность, наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)		(должность, наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя, физического лица)	
							
(подпись)		(Ф.И.О.)		(подпись)		(Ф.И.О.)	

Экземпляр настоящего акта с		приложениями на		листах получил.	
	(кол-во приложений)				

(должность, Ф.И.О. руководителя организации (обособленного подразделения)

или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица (их уполномоченного представителя))
			
(подпись)		(дата)	

(должность, Ф.И.О. руководителя организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица (их уполномоченного представителя))
от получения настоящего акта уклоняется **.
Направить настоящий акт по почте.
			
(подпись должностного лица территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)		(дата)	
Место печати территориального органа
Фонда социального страхования
Российской Федерации