Приложение № 4
к приказу Фонда социального страхования Российской Федерации
от 09.03.2010 № 37
Место штампа территориального
органа Фонда социального страхования
Российской Федерации
Справка
о проведенной выездной проверке правильности расходов на выплату
страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством
от		№		
	(дата)			
На основании решения руководителя (заместителя руководителя) о проведении выездной проверки  
(должность руководителя (заместителя руководителя) территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

(Ф.И.О.)
от		№		
	(дата)			

(должности, Ф.И.О. лиц, проводивших проверку)

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
проведена выездная проверка правильности расходов на выплату страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством страхователя  
(полное и сокращенное наименование организации (обособленного подразделения),
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)

Регистрационный номер		
Код подчиненности		
ИНН		
КПП		
Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица		

за период с		по		.	
	(дата)		(дата)		
Срок проведения выездной проверки:
проверка начата		,	
	(дата)		
проверка окончена		.	
	(дата)		
Подписи должностных лиц территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации, проводивших выездную проверку:
					
(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)	
					
(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)	
					
(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)	

(дата)
Место печати территориального органа
Фонда социального страхования
Российской Федерации
Справку о проведенной выездной проверке правильности расходов на выплату страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в

связи с материнством на		листах получил *	

(должность, Ф.И.О. руководителя организации (обособленного подразделения)

или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица (их уполномоченного представителя))
			
(подпись)		(дата)	
Место печати страхователя