Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку

Оборотная сторона

(оборотная сторона)

Место жительства (пребывания) _____________________________________________

(нужное подчеркнуть, указывается

___________________________________________________________________________

полный адрес)

Номер домашнего телефона __________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность _________________________________________

(вид)

___________ N _________________ выдан _____________________________________

(серия) (наименование органа,

_____________________________________________ _________________________ г.

выдавшего документ, удостоверяющий личность) (дата выдачи документа,

удостоверяющего личность)

Дополнительная информация, просьбы <4> ____________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заявитель _____________ ________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П. <5>

__ _________________ 20__ г.

--------------------------------

<1> Далее - работа, мероприятие.

<2> В списке указываются фамилия, имя, отчество и сведения о документе, удостоверяющем личность участника (вид, серия, номер, дата и наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность).

<3> Графа заполняется в случае планирования въезда в пограничную зону на личном или служебном транспорте.

<4> В этой графе указывается способ получения разрешения заявителем.

<5> Заявление скрепляется печатью предприятия, объединения предприятий, организации, учреждения или общественного объединения.