Приложение № 5
к Административному регламенту (п. 17)

(наименование предприятия, объединения предприятий,

организации, учреждения,

общественного объединения)
ХОДАТАЙСТВО
Прошу выдать индивидуальный пропуск для въезда (прохода) в пограничную зону  

(место, населенный пункт, муниципальное образование, область, край, республика)
сроком пребывания до				20		г.	
Цель въезда (прохода) в пограничную зону  

Дата въезда (прохода) в пограничную зону				20		г.	

Транспортное средство 				
	(тип)		(марка)	

(государственный регистрационный знак)		(идентификационный номер (VIN))	
Сведения о лице, в отношении которого подано ходатайство:
фамилия		имя		

отчество		дата и место рождения		
			(число, месяц,	

год рождения, населенный пункт, район, область, край, республика)
Место работы (учебы), военной службы (службы)  
(полное наименование предприятия,

учреждения, организации, учебного заведения, воинской части , занимаемая должность)
Номер служебного (рабочего) телефона 2  

Место жительства (пребывания)2  
(нужное подчеркнуть, указывается полный адрес)

(оборотная сторона)
Номер домашнего телефона   

Документ, удостоверяющий личность  
(вид)
	№		выдан		
(серия)				(наименование органа,	

							г.	
выдавшего документ, удостоверяющий личность)		(дата выдачи документа, удостоверяющего личность)		
С ним следуют дети, не имеющие паспортов 4  
(фамилия, имя

и возраст каждого ребенка)
Дополнительная информация, просьбы   

Руководитель				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.
			20		г.