Приложение № 4
к Административному регламенту (п. 17)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать коллективный пропуск для въезда (прохода) в пограничную зону  

	,
(место, населенный пункт, муниципальное образование, область, край, республика)
куда организованно въезжает (проходит) группа граждан в количестве		человек(а)	

сроком пребывания до				20		г.	
Цель въезда (прохода) в пограничную зону  

Дата въезда (прохода) в пограничную зону				20		г.	

Транспортное средство 				
	(тип)		(марка)	

(государственный регистрационный знак)		(идентификационный номер (VIN))	
Сведения о старшем группы:
фамилия		имя		

отчество		дата и место рождения		
			(число, месяц,	

год рождения, населенный пункт, район, область, край, республика)

Место работы (учебы), службы  
(полное наименование предприятия, учреждения,

организации, учебного заведения, занимаемая должность)

Номер служебного (рабочего) телефона  

Место жительства (пребывания)  
(нужное подчеркнуть, указывается

полный адрес)

(оборотная сторона)
Номер домашнего телефона  

Документ, удостоверяющий личность  
(вид)
	№		выдан		
(серия)				(наименование органа,	

							г.	
выдавшего документ, удостоверяющий личность)		(дата выдачи документа, удостоверяющего личность)		
Дополнительная информация, просьбы   

Заявитель				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.
			20		г.