Приложение N 4. Акт по факту выявления утерянных бланков сертификатов соответствия (бланках приложений к сертификатам соответствия)

УТВЕРЖДАЮ

Руководитель _________________________

наименование

______________________________________

органа по сертификации

М.П. ______________ __________________

личная подпись инициалы, фамилия

"__" _________________________ 20__ г.

АКТ

ПО ФАКТУ ВЫЯВЛЕНИЯ УТЕРЯННЫХ БЛАНКОВ

СЕРТИФИКАТОВ СООТВЕТСТВИЯ (БЛАНКАХ ПРИЛОЖЕНИЙ

К СЕРТИФИКАТАМ СООТВЕТСТВИЯ)

__________________________________________________________________

(вид бланков)

Акт составлен комиссией в составе:

Председатель комиссии _____________________________________________________

(должность, инициалы, фамилия)

Члены комиссии ____________________________________________________________

(должность, инициалы, фамилия)

___________________________________________________________________________

(должность, инициалы, фамилия)

___________________________________________________________________________

(должность, инициалы, фамилия)

назначенной _______________________________________________________________

(наименование, номер и дата документа)

┌────┬──────────┬──────────────────────┬───────────────────────┬──────────┐

│ N │ Номер │ Причины, по которым │ Лица, причастные к │Примечание│

│п/п │ бланка │ бланк утерян │ утере бланка │ │

├────┼──────────┼──────────────────────┼───────────────────────┼──────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │

└────┴──────────┴──────────────────────┴───────────────────────┴──────────┘

Выводы и предложения комиссии: ____________________________________________

___________________________________________________________________________

Председатель комиссии:

___________________________ _____________________

(личная подпись) (инициалы, фамилия)

Члены комиссии:

___________________________ _____________________

(личная подпись) (инициалы, фамилия)

___________________________ _____________________

(личная подпись) (инициалы, фамилия)

"__" _____________ 20__ г.