Лицевая сторона

АКТ

приема-передачи на хранение ценностей

"__" ____________ 201_ г. N __________ ____________________________________

(наименование и адрес таможенного

органа)

___________________________________________________________________________

(наименование структурного подразделения таможенного органа, должность,

фамилия, имя, отчество (полностью)

___________________________________________________________________________

должностного лица, передавшего ценности на хранение)

передал__, а ______________________________________________________________

(наименование структурного подразделения таможенного органа,

которому передаются ценности,

___________________________________________________________________________

должность, фамилия и инициалы лица, ответственного за его хранение, адрес)

принял__ на хранение ценности, перемещение которых через таможенную

границу Таможенного союза приостановлено, по Акту о приостановлении

перемещения через таможенную границу Таможенного союза наличных денежных

средств и (или) денежных инструментов от "__" ____________ 201_ г. N ______

┌───┬────────────┬──────────────────────────┬──────────────────┬──────────┐

│ N │ Количество │ Сведения об упаковке │ Сумма или │Примечание│

│п/п│ упаковок │ (описание упаковки, │ количество <*> │ │

│ │ │ наличие бирки и ее ├────────┬─────────┤ │

│ │ │ сохранность) │цифрами │прописью │ │

├───┼────────────┼──────────────────────────┼────────┼─────────┼──────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │

├───┼────────────┼──────────────────────────┼────────┼─────────┼──────────┤

│ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────┼──────────────────────────┼────────┼─────────┼──────────┤

│ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────┼──────────────────────────┼────────┼─────────┼──────────┤

│ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────┼──────────────────────────┼────────┼─────────┼──────────┤

│ │ │ │ │ │ │

└───┴────────────┴──────────────────────────┴────────┴─────────┴──────────┘

Должностное лицо,

сдавшее ценности на хранение __________________/_________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

Должностное лицо,

принявшее ценности на хранение __________________/_________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

--------------------------------

<*> Количество указывается для денежных инструментов (векселя, чеки (банковские), ценные бумаги на предъявителя и иное), за исключением дорожных чеков.