1. Плановое медицинское освидетельствование

┌───────────────────┬─────────────────────┬──────────────┬────────────────┐

│ Дата │ К использованию │ Подпись │ Подпись │

│освидетельствования│ СИЗОД годен (годен │врача, печать │ руководителя │

│ │ временно, не годен, │ организации │ подразделения │

│ │ по какой причине) │ │ │

├───────────────────┼─────────────────────┼──────────────┼────────────────┤

│ 1 │ 2 │ │ 3 │

├───────────────────┼─────────────────────┼──────────────┼────────────────┤

│ │ │ │ │

├───────────────────┼─────────────────────┼──────────────┼────────────────┤

│ │ │ │ │

└───────────────────┴─────────────────────┴──────────────┴────────────────┘

(Оборотная сторона)