Приложение № 1
к Административному регламенту Министерства здравоохранения Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче разрешений на ввоз в Российскую Федерацию конкретной партии зарегистрированных и (или) незарегистрированных лекарственных средств,  предназначенных для проведения клинических исследований лекарственных препаратов, конкретной партии незарегистрированных лекарственных средств, предназначенных для проведения экспертизы лекарственных средств в целях осуществления государственной регистрации лекарственных препаратов, конкретной партии незарегистрированных лекарственных средств для оказания медицинской помощи по жизненным показаниям конкретного пациента, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 02.08.2012 № 58н
форма
В Министерство здравоохранения Российской Федерации
Заявление для получения разрешения на ввоз в Российскую Федерацию конкретной партии зарегистрированных и (или) незарегистрированных лекарственных средств
1	Наименование и адрес заявителя		
2	Цель ввоза на территорию Российской Федерации конкретной партии зарегистрированных и (или) незарегистрированных средств	1) проведения клинических исследований лекарственных препаратов;
2) проведения экспертизы лекарственных средств в целях осуществления государственной регистрации лекарственных препаратов;
3) оказания медицинской помощи по жизненным показаниям конкретного пациента.
(нужное подчеркнуть)	
3	Наименование лекарственного препарата (торговое и (или) международное непатентованное, зарегистрированное или незарегистрированное)		
4	Лекарственная форма		
5	Доза, концентрация, фасовка		
6	Наименование организации-производителя лекарственного препарата и (или) фармацевтической субстанции		
7	Страна производства лекарственного препарата и (или) фармацевтической субстанции		
8	Количество лекарственного препарата и (или) фармацевтической субстанции, необходимое для ввоза		
Приложение:
			
(заявитель, наименование, Ф.И.О., должность)		(подпись, М.П., дата)