Приложение № 4
УТВЕРЖДЕНО
приказом ФНС России
от 26.11.2012 № ММВ-7-13/907@
(в ред. Приказа ФНС России
от 18.06.2021 № ЕД-7-13/572@)
Форма по КНД 1165221
СПРАВКА
о проведенной проверке полноты исчисления и уплаты налогов
в связи с совершением сделок между взаимозависимыми лицами
			
(место составления)		(дата)	
На основании решения руководителя (заместителя руководителя) Федеральной налоговой

службы		от		№		
	(Ф.И.О.1)		(дата)			
проведена проверка полноты исчисления и уплаты налогов в связи с совершением сделок 
между взаимозависимыми лицами в отношении сделки (сделок)

(полное и сокращенное наименование организации, ИНН/КПП; 
Ф.И.О.1 физического лица, ИНН)
с  

(полное и сокращенное наименование организации (контрагента), ИНН/КПП; 
Ф.И.О.1 физического лица (контрагента), ИНН)
по  

(наименование сделки (сделок), описание группы однородных сделок,
номер и дата договора (договоров)2)
по вопросам полноты исчисления и уплаты  

(указывается вид налога в соответствии с решением
о проведении проверки полноты исчисления и уплаты налогов
в связи с совершением сделок между взаимозависимыми лицами)
за период с		по		.	
	(дата)		(дата)		
Срок проведения проверки полноты исчисления и уплаты налогов в связи с совершением

сделок между взаимозависимыми лицами: с		по		.	
	(дата начала)		(дата окончания)		
Подпись должностного лица
(руководителя проверяющей группы) Федеральной налоговой службы
					
(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.1)	
Справку о проведенной проверке полноты исчисления и уплаты налогов в связи 
с совершением сделок между взаимозависимыми лицами получил:

(должность, Ф.И.О.1 руководителя организации, Ф.И.О.1 физического лица)
(Ф.И.О.1 их представителя)
			
(подпись)		(дата)