Приложение № 1
к приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
от 24 декабря 2012 г. № 620н
Форма

(наименование территориального органа Пенсионного фонда 
Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
застрахованного лица о переходе из негосударственного 
пенсионного фонда в Пенсионный фонд Российской Федерации
Я,  		,
(фамилия, имя, отчество)
											
(число, месяц, год рождения)	Пол:	мужской		

		женский		
(нужное отметить знаком Х)
														,	
(номер страхового свидетельства 
обязательного пенсионного страхования)
осуществляющий (осуществляющая) формирование накопительной части трудовой пенсии в негосударственном пенсионном фонде

	,
(наименование негосударственного пенсионного фонда)
прошу осуществлять дальнейшее формирование накопительной части моей трудовой пенсии через Пенсионный фонд Российской Федерации и направить все средства, учтенные в специальной части моего индивидуального лицевого счета, в управляющую компанию:
										
(ИНН управляющей компании)

(наименование управляющей компании)

(наименование инвестиционного портфеля *)
На финансирование накопительной части моей трудовой пенсии прошу направлять:
		6,0 процента индивидуальной части тарифа страхового взноса **	

		2,0 процента индивидуальной части тарифа страхового взноса **	
Нужное отметить знаком Х
										
(дата заполнения заявления)		(подпись застрахованного лица)	

Служебные отметки Пенсионного фонда Российской Федерации	Место удостоверительной надписи