Приложение 3
к письму Банка России
от 27.02.2013 № 29-Т
“		”		20		г.	
Территориальное учреждение Банка России
Заявление
о намерении заключить генеральное соглашение

указывается наименование генерального соглашения
Настоящим		(		),	
(полное фирменное наименование и сокращенное фирменное наименование
кредитной организации)
лицензия Центрального банка Российской Федерации на осуществление банковских операций  	;
(дата выдачи и номер)
почтовый адрес для получения корреспонденции от территориального учреждения Банка России:  	,

выражает намерение заключить с Банком России генеральное соглашение
	.
указывается наименование генерального соглашения
К настоящему заявлению прилагаются:
два подписанных экземпляра генерального соглашения, на		листах;	
доверенность на подписание генерального соглашения, содержащая образец подписи лица, уполномоченного на его подписание, либо копия документа, подтверждающего полномочия должностного лица кредитной организации на подписание генерального соглашения, заверенная в порядке, установленном законодательством Российской Федерации (при подписании генерального соглашения руководителем кредитной организации к заявлению

прилагаются только два подписанных экземпляра генерального соглашения), на		листах.	

(Наименование должности уполномоченного лица
кредитной организации)		(Личная подпись)		(Инициалы, фамилия)	
Дата  
М.П.
					
(Наименование должности исполнителя, номер телефона)		(Личная подпись)		(Инициалы, фамилия)