Форма № 1
К ходатайству прикладываются 2 черно-белые фотографии заявителя и достигших 18-летнего возраста членов семьи, указанных в ходатайстве. Фотографии должны быть выполнены размером 3 х 4 на матовой бумаге с правым уголком.		Руководителю миграционной службы	
			
		от	
		фамилия		
		имя		
		отчество		
ХОДАТАЙСТВО *
Прошу предоставить мне и членам моей семьи статус вынужденного переселенца на территории Российской Федерации.
О себе и членах моей семьи, прибывших со мной (намеренных прибыть), сообщаю следующее:
1. Семейное положение  	

2. Состав семьи  		чел.

№ п/п	Фамилия, имя,
отчество	Степень
родства **	Дата
рождения	Национальность	Гражданство ***	Документ,
удостоверяющий
личность
(название, серия,
№, кем и когда
выдан)	
					указать
государство	когда и где
получили		
		заявитель						

								

								
3. Когда и из какого государства (субъекта Российской Федерации) Вы и члены Вашей семьи прибыли/намерены прибыть (ненужное зачеркнуть) на территорию Российской Федерации (ее субъекта). В случае прибытия из разных государств (субъектов РФ) укажите об этом  

4. Адрес по прежнему постоянному месту жительства  

5. Кто из членов Вашей семьи остался/намерен остаться (ненужное зачеркнуть) проживать по прежнему месту жительства с указанием причины  

6. Все ли члены семьи проживали/проживают (ненужное зачеркнуть) по указанному в п. 4 адресу

		(да/нет). Если “нет”, укажите, кто из членов семьи и по какому иному адресу проживал/проживает

____________________________________________
* Ходатайство заполняется на русском языке, разборчивым почерком черными (синими) чернилами или ручкой с черной (синей) пастой.
** Степень родства указывается по отношению к лицу, подающему ходатайство.
*** 	При наличии гражданства (подданства) нескольких государств указывается каждое из них.

7. Все ли члены семьи выписались/не выписались (ненужное зачеркнуть) по указанным в п. 4 и п. 6 адресам. Если “нет”, укажите, кто из членов семьи  не выписался и в связи с чем  

8. По прежнему месту жительства осталось жилье, находящееся в частной собственности одного из членов Вашей семьи  		(да/нет). Если “да”, укажите, что это за жилье и на кого оно оформлено 

9. Место предполагаемого поселения (указать республику в составе РФ, край, область, населенный пункт)  

10. Имеет ли Ваша семья родственников в Российской Федерации  		(да/нет). Если “да”, то

укажите степень родства и адрес их проживания  

11. По прибытии проживаю временно/постоянно (ненужное зачеркнуть) по адресу (с указанием телефона)  

(центр временного размещения, гостиница, общежитие, частный сектор и пр.)
12. Укажите причины, по которым Вы и члены Вашей семьи покинули (намерены покинуть) прежнее место постоянного жительства. Приведите факты совершенного в отношении Вас или членов Вашей семьи насилия или преследования в иных формах либо реальной опасности подвергнуться преследованию по признакам или обстоятельствам, указанным в ст. 1 Закона Российской Федерации “О вынужденных переселенцах”. К ходатайству Вы можете приложить любые имеющиеся документы, подтверждающие это

13. Связан ли Ваш или членов Вашей семьи переезд в РФ (из другого субъекта РФ) с переводом по 

работе/службе, с приглашением на работу		 (да, нет). Если “да”, поясните		

14. Подавали ли ранее Вы или члены Вашей семьи ходатайство о признании беженцем или вынужденным переселенцем  		(да/нет). Если “да”, укажите, кто, когда и в какой орган 

миграционной службы на территории Российской Федерации, какое было принято решение  

15.  Предоставлялся ли ранее Вам или членам Вашей семьи статус беженца или вынужденного переселенца  		(да, нет). Если “да”, укажите, в отношении кого, в каком государстве, когда и

сохраняется ли статус в настоящее время  

16. Предоставляли ли ранее Вам или членам Вашей семьи статус переселенца в соответствии с Соглашением о добровольном переселении в Российскую Федерацию  		(да/нет). Если “да”,

укажите, каким органом, когда и кому было выдано удостоверение о добровольном переселении  

17. Пользуетесь ли Вы защитой другого государства (получение финансовой или иной помощи на

территории другого государства)		 (да, нет). Если “да”, поясните		

18. Владеете ли Вы и члены Вашей семьи русским языком  		(да, нет). Если “нет”, то

укажите, кто из членов семьи не владеет русским языком  

19. Какими другими языками народов России владеете Вы и члены Вашей семьи  

20. Находитесь ли Вы или члены Вашей семьи на военной службе по призыву или контракту в органах министерства обороны, внутренних дел и безопасности в государстве (субъекте РФ) выбытия

	 (да, нет). Если “да”, поясните		

21. Привлекались ли Вы или члены Вашей семьи к уголовной ответственности за совершение тяжкого преступления  	(да/нет). Если “да”, укажите, кто, когда, по приговору какого суда и на 

какой срок  

22. Намерены ли Вы вернуться на прежнее место жительства  	(да/нет). Если “да”, то

укажите причины и условия возвращения  

23. Дополнительные сведения, которые считаете необходимым сообщить  

Мне и совершеннолетним членам моей семьи известно, что умышленно сообщенные ложные сведения или предъявленные заведомо фальшивые документы, послужившие основанием для признания вынужденным переселенцем, могут повлечь отказ в регистрации ходатайства и предоставлении статуса вынужденного переселенца либо лишение этого статуса.
“		”		 г.	Подписи заявителя и прибывших (намеренных
	
					прибыть) с ним совершеннолетних членов семьи
(с указанием фамилии и инициалов)	
						/		
						/		
						/		
						/		
						/		
Заключение работника представительства ФМС России при посольстве Российской Федерации либо дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации по вопросу предоставления статуса  

“		”		 г.		
						
			М.П.			
					(должность, фамилия и подпись)	

Ходатайство поступило “		”		 г.	
Наименование органа, рассмотревшего ходатайство  

Принято решение по вопросу регистрации ходатайства  

Дата принятия решения “		”		 г.	
Выдано (направлено) “		”		 г. свидетельство о регистрации ходатайства:	
№				
№				
№				
№				
№				
			(кому выдано/направлено)	

(должность и подпись работника миграционной службы)
Наименование органа, рассмотревшего вопрос о предоставлении статуса вынужденного переселенца

Принято решение по вопросу предоставления статуса  

Дата принятия решения “		”		 г.	
Выдано (направлено) “		”		 г. удостоверение вынужденного переселенца:	
серия		№				
серия		№				
серия		№				
серия		№				
серия		№				
					(кому выдано)	

(должность и подпись работника миграционной службы)