Приложение № 2
к Правилам предоставления в 2013 – 2015 годах из федерального бюджета федеральным государственным бюджетным учреждениям, в отношении которых Министерство здравоохранения Российской Федерации осуществляет функции и полномочия учредителя, субсидий на цели, не связанные с возмещением нормативных затрат на оказание (выполнение) государственных услуг (работ), утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 29.01.2013 № 37н
Форма
Заявка на перечисление субсидий на цели, не связанные с возмещением нормативных затрат на оказание (выполнение) государственных услуг (работ), федеральным государственным бюджетным учреждениям, в отношении которых Министерство здравоохранения Российской Федерации осуществляет функции и полномочия учредителя

(наименование федерального государственного бюджетного учреждения, в отношении которого Министерство здравоохранения Российской Федерации осуществляет функции и полномочия учредителя)

просит Министерство здравоохранения Российской Федерации перечислить субсидию, предоставляемую из федерального бюджета, на цели, не связанные с возмещением нормативных затрат на оказание (выполнение) государственных услуг (работ), 
в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от

“		”		20		г. №		“Об утверждении Правил предоставления	
в 2013 – 2015 годах из федерального бюджета федеральным государственным бюджетным учреждениям, в отношении которых Министерство здравоохранения Российской Федерации осуществляет функции и полномочия учредителя, субсидий на цели, не связанные с возмещением нормативных затрат на оказание (выполнение) государственных услуг (работ)”,

(наименование субсидии)
в размере  

(код субсидии)
Руководитель 
финансово-экономической
Руководитель				службы				
	(подпись)		(расшифровка подписи)		(подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.
“		”		20		г.