Приложение № 2
к письму ФНС России
от 29.12.2012 № АС-4-2/22680@
(в ред. письма ФНС России
от 29.05.2014 № ЕД-4-2/10322)
Бланк налогового органа	
(полное наименование банка, оператора
по переводу денежных средств)

(ИНН, КПП, БИК)

(адрес места нахождения)

Запрос о представлении справки об остатках денежных средств на вкладах (депозитах)
В соответствии с: пунктами 2 и 4 статьи 86 Налогового кодекса Российской Федерации и в связи с

(мотивировочная часть запроса)
Вам необходимо представить в отношении

(полное наименование организации, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя
(нотариуса, занимающегося частной практикой, адвоката, учредившего адвокатский кабинет), Ф.И.О. физического лица)
проживающий(ая) по адресу  
(почтовый индекс, субъект Российской Федерации, район, город, населенный пункт,

улица (проспект, переулок и т.д.), № дома (владение), корпус (строение), квартира)
ИНН													КПП										
справку об остатках денежных средств на вкладах (депозитах)
по состоянию на	“		”		20		г.	

1. В отношении следующих вкладов (депозитов)*		

№																					

№																					
(указываются номера всех вкладов (депозитов), по которым запрашивается справка)
2. В отношении всех вкладов (депозитов), открытых указанному лицу в банке *		
Данную справку необходимо представить в течение трех рабочих дней со дня получения настоящего запроса в  
(наименование налогового органа)
	по адресу:		
		(адрес налогового органа)	
	.

Контактный телефон должностного лица налогового органа:  

Непредставление банком справок об остатках денежных средств по вкладам (депозитам) в налоговый орган в соответствии с пунктом 2 статьи 86 Налогового кодекса Российской Федерации, а также представление справок с нарушением срока или справок, содержащих недостоверные сведения, влечет налоговую ответственность банка, предусмотренную статьей 135.1 Налогового кодекса Российской Федерации.
Кроме того, непредставление в установленный законодательством о налогах и сборах срок либо отказ от представления в налоговый орган справок об остатках денежных средств по вкладам (депозитам), а равно представление таких сведений в неполном объеме или в искаженном виде влечет административную ответственность должностных лиц банка, предусмотренную частью 1 статьи 15.6 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях.
Руководитель (заместитель руководителя) налогового органа						
	(Ф.И.О.)		(подпись)		(дата)	
М.П.
Запрос о представлении справки об остатках денежных средств на вкладах (депозитах) получил:

(Ф.И.О., должность представителя банка (оператора по переводу денежных средств), полное наименование банка (оператора по переводу денежных средств))
			
(подпись)		(дата)