Приложение № 17
(к п. 2.4.8, 5.1.11, 5.1.17)
(в ред. Указания ЦБ РФ от 23.04.2001 N 960-У)
Код формы документа 
по ОКУД
0402145
АКТ
“		”		20		г.	№		

об излишках, недостачах			банкнот(ах) в пачках	
сомнительных			монеты(ах) в мешках	
в упаковке		
(наименование предприятия Гознака, учреждения банка)	

Настоящий акт составлен		
	(наименование учреждения банка)	
в гор.		   в том, что сего числа при вскрытии и пересчете в кассе,
	
в предкладовой, в помещении для пересчета денег клиентом

банкнот		кассовым работником			в  присутствии	
монеты		клиентом	(фамилия, имя, отчество)		
	
(фамилия, имя, отчество кассового работника учреждения банка)	
был(а) обнаружен(а) в	пачке, сформированной			г.   c	целой		упаковкой	
	мешке, сформированном		нарушенной	
	
(Ф.И.О. кассира, табельный номер контролера-упаковщика или № бригады (для банкнот), номер автомата или 
шифр контролера-счетчика, шифр контролера-упаковщика (для монеты), в упаковке которых установлен(а)	
излишек, недостача	с	целой		пломбой №	
сомнительная		нарушенной		упаковкой №	
с	целыми	бандеролями	излишек, недостача	
нарушенными			сомнительная	
		банкнот(а) (серии и номера)	
(количество цифрами и прописью)		монеты(а)	
достоинством		на сумму руб.		.	
			(сумма цифрами и прописью)	

Указанная	пачка в количестве		корешков, из которых в		 корешке	  был(а)	

	монета из мешка, в котором		
обнаружен(а)	излишек, недостача		банкнот(а)	,	пересчитана  полностью	
	сомнительная		монеты(а)		
кассиром		в   присутствии	
	(фамилия, имя, отчество)		
	,  при   этом	
(должность, фамилия, имя, отчество)		
излишек, недостача		банкнот(а)	в сумме руб.		
сомнительная		монеты(а)		
	подтвердился(лась).	
(сумма цифрами и прописью)		

Подписи лиц, производивших пересчет:				
			(расшифровка подписей)	

Подписи лиц, присутствовавших при пересчете:				
			(расшифровка подписей)	

К акту прилагаются:
—	верхняя и нижняя накладки от пачки;
—	бандероли от всех корешков (полной величины) пачки (поперечная бандероль);
—	обвязка с пломбой (полиэтиленовый рукав с оттисками клише, полиэтиленовая упаковка) от пачки банкнот или обвязка с пломбой и ярлык от мешка с монетой (кольцо-пломба, мешок), в которых был(а) обнаружен(а)
излишек, недостача		банкнот(а)	
сомнительная		монеты(а)