Анкета донора ооцитов

┌───────────────────────┐

│ │

└───────────────────────┘

Код донора N _____________________ Дата заполнения "__" ___________ 20__ г.

Ф.И.О. ____________________________________________________________________

Дата рождения ____________________ Национальность _________________________

Расовая принадлежность ____________________________________________________

Паспортные данные _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Домашний адрес, телефон ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

Образование ______________________ Профессия ______________________________

Вредные и/или опасные производственные факторы (есть/нет)

Какие: __________________________________________________________________

Семейное положение (не замужем/замужем/разведена)

Наличие детей (есть/нет) Возраст последнего ребенка ____ лет

Наследственные заболевания в семье (есть/нет), какие ______________________

Вредные привычки:

Курение (да/нет)

Употребление алкоголя (с частотой _______________________ /не употребляю)

Употребление наркотических средств и/или психотропных веществ без

назначения врача (никогда не употреблял/с частотой __________ /регулярно)

Сифилис, гонорея, гепатит (не болел/болел)

Имели ли Вы когда-нибудь положительный или неопределенный ответ при

обследовании на ВИЧ, вирус гепатита B или C? (да/нет)

Находится/не находится под диспансерным наблюдением в кожно-

венерологическом диспансере/психоневрологическом диспансере _______________

Фенотипические признаки

Рост ________________ Вес _________________

Волосы (прямые/вьющиеся/кудрявые) Цвет волос ______________________________

Глаза (большие/средние/маленькие)

Разрез глаз (европейский/азиатский)

Цвет глаз (голубые/зеленые/серые/карие/черные)

Лицо (круглое/овальное/узкое)

Нос (большой/средний/маленький)

Форма носа (прямой/с горбинкой/курносый/широкий)

Лоб (высокий/низкий/обычный)

Наличие стигм ________________________________

Телосложение (нормостеник/астеник/гиперстеник)

Размер одежды _________ обуви __________ бюстгальтера _____________