Приложение № 5
к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 30.08.2012 № 107н
ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА ДОНОРА ООЦИТОВ
Анкета донора ооцитов

Код донора №		Дата заполнения “		”		20		г.	
Ф.И.О.  

Дата рождения		Национальность		
Расовая принадлежность  

Паспортные данные  

Домашний адрес, телефон  

Образование		Профессия		
Вредные и/или опасные производственные факторы (есть/нет)
Какие:  

Семейное положение (не замужем/замужем/разведена)
Наличие детей (есть/нет) Возраст последнего ребенка		лет	
Наследственные заболевания в семье (есть/нет), какие  

Вредные привычки:
Курение (да/нет)
Употребление алкоголя (с частотой		/не употребляю)	
Употребление наркотических средств и/или психотропных веществ без назначения врача
(никогда не употреблял/с частотой		/регулярно)	
Сифилис, гонорея, гепатит (не болел/болел)
Имели ли Вы когда-нибудь положительный или неопределенный ответ при обследовании на ВИЧ, вирус гепатита В или С? (да/нет)
Находится/не находится под диспансерным наблюдением в кожно-венерологическом диспансере/психоневрологическом диспансере  

Фенотипические признаки
Рост		Вес		
Волосы (прямые/вьющиеся/кудрявые) Цвет волос  

Глаза (большие/средние/маленькие)
Разрез глаз (европейский/азиатский)
Цвет глаз (голубые/зеленые/серые/карие/черные)
Лицо (круглое/овальное/узкое)
Нос (большой/средний/маленький)
Форма носа (прямой/с горбинкой/курносый/широкий)
Лоб (высокий/низкий/обычный)
Наличие стигм  

Телосложение (нормостеник/астеник/гиперстеник)
Размер одежды		обуви		бюстгальтера		

Карта обследования донора ооцитов
	
Ф.И.О.  

Группа крови и Rh-фактор:		(		)	Rh (		)	

Вид обследования	Дата	Результат	Дата	Результат	
Результаты медико-генетического обследования (заключение врача-генетика)					
Заключение психиатра					
Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта					
Электрокардиограмма					
Флюорография легких					
Ультразвуковое исследование органов малого таза					
Ультразвуковое исследование молочных желез					
Определение антител к бледной трепонеме в крови					
Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу краснухи в крови					
Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 и ВИЧ-2					
Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусному гепатиту С и к антигену вирусного гепатита В					
Анализ крови биохимический общетерапевтический					
Общий (клинический) анализ крови развернутый					
Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза)					
Анализ мочи общий					
Определение антигенов вируса простого герпеса в крови					
Прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога					
Микроскопическое исследование влагалищных мазков (на аэробные, факультативно-анаэробные микроорганизмы, грибы рода кандида, паразитологическое исследование на атрофозоиты трихомонад)					
Микробиологическое исследование на хламидии, микоплазму, уреплазму					
Цитологическое исследование препарата шейки матки					

Чем болела за последние 2 месяца  

Заключение врача:  

Подпись врача:		Дата: