Приложение № 13
к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 30.08.2012 № 107н
Форма информированного добровольного согласия на проведение
операции редукции эмбриона(ов)
Я,  	,
(Ф.И.О., год рождения)
в связи с высоким риском потери беременности, связанной с имеющейся у меня многоплодной беременностью, прошу провести мне редукцию  		эмбриона(ов).

Мне разъяснен порядок проведения операции редукции эмбрионов.
Я информирована, что операция редукции эмбрионов может привести к прерыванию беременности.
Я понимаю, что по причинам, не зависящим от врачей и медицинского персонала, в результате оперативного внутриматочного вмешательства возможно развитие таких осложнений, как:
– кровотечение;
– инфекционно-септические заболевания;
– аллергические реакции на вводимые препараты;
– тромбоэмболические осложнения,
которые могут потребовать интенсивной терапии и/или незапланированного оперативного вмешательства (вплоть до удаления матки и ее придатков).
Заявляю, что изложила врачу все известные мне данные о состоянии своего здоровья, наследственных, венерических, психических и других заболеваниях в моей семье.
Я подтверждаю, что внимательно прочла и поняла всю информацию о процедуре, предоставленную мне специалистами медицинской организации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, его последствиях, а также о предполагаемых результатах; я имела возможность обсудить с врачом все интересующие или непонятные мне вопросы в этой области. На все заданные вопросы я получила удовлетворившие меня ответы. Мое решение является свободным и представляет собой информированное добровольное согласие на проведение данной процедуры.
Ф.И.О. беременной  

Подпись  

Дата		Врач