Приложение № 12
к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 30.08.2012 № 107н
Форма информированного добровольного согласия на применение
вспомогательных репродуктивных технологий
Я (Мы),  

	,
(Ф.И.О., год рождения)
Прошу (просим) провести мне (нам) лечение бесплодия методом:
	экстракорпорального оплодотворения (ЭКО)	

	экстракорпорального оплодотворения яйцеклетки путем инъекции	
сперматозоида в нее (ЭКО + ИКСИ)
	искусственной инсеминации (ИИ)	
с использованием:
	криоконсервированной/не подвергнутой криоконсервации спермы	

	криоконсервированных/не подвергнутых криоконсервации ооцитов	

	криоконсервированных/не подвергнутых криоконсервации эмбрионов	
прошу (просим) провести преимплантационный генетический анализ
	эмбрионов/ооцитов с целью выявления аномалий по	

	хромосомам	
Мне (Нам) разъяснен порядок проведения лечения методом ЭКО/ЭКО + ИКСИ/ИИ и известно, что:
– для лечения может потребоваться не одна попытка прежде, чем наступит беременность;
– в процессе лечения могут быть выявлены неизвестные ранее факты, из-за которых, возможно, потребуется изменить план или способ лечения;
– лечение может оказаться безрезультатным;
– преодоление бесплодия с помощью вспомогательных репродуктивных технологий само по себе не повышает, но и не снижает риск врожденных заболеваний плода;
– сперма/ооциты/эмбрионы после криоконсервации и размораживания могут быть непригодны для переноса;
– до настоящего времени наука и медицинская практика не располагают достаточным количеством наблюдений для категоричного заключения об отсутствии каких-либо вредных последствий замораживания/размораживания половых клеток/эмбрионов для здоровья будущего ребенка.
Мне (нам) объяснено врачом, что для достижения наилучших результатов лечения могут быть использованы лекарственные препараты, в аннотации которых производитель не указывает бесплодие как показание к применению или указывает беременность как противопоказание к применению. Мне (нам) понятны преимущества и возможные риски применения этих препаратов. На использование этих препаратов я (мы)
	даю(ем) согласие		не даю(ем) согласие.	
Мои (Наши) половые клетки/эмбрионы, оставшиеся после проведения ЭКО/ЭКО + ИКСИ/ИИ, прошу (просим):
	криоконсервировать	

	утилизировать	

	донировать	
Заявляю(ем), что изложила(и) врачу все известные мне (нам) данные о состоянии моего (нашего) здоровья, наследственных, венерических, психических и других заболеваниях в моей (наших) семье(ях).
Я (Мы) предупреждена(ы) о том, что лечение методом ЭКО/ЭКО + ИКСИ/ИИ может иметь осложнения, вызванные выполнением процедуры (кровотечение, воспаление, ранение соседних органов) и применением лекарственных препаратов, влияющих на функцию яичников (синдром гиперстимуляции яичников, формирование ретенционных кист яичника, аллергические реакции и другие побочные эффекты лекарственных препаратов, предусмотренные их производителем). Мне (Нам) известно, что наступившая в результате лечения беременность может оказаться внематочной, многоплодной, а также может прерваться. Я (Мы) подтверждаю(ем), что внимательно прочла(и) и поняла(и) всю информацию о процедуре, предоставленную мне (нам) специалистами медицинской организации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, его последствиях, а также о предполагаемых результатах. Я (Мы) имела(и) возможность обсудить с врачом все интересующие или непонятные мне (нам) вопросы в этой области. На все заданные вопросы я (мы) получила(и) удовлетворившие меня (нас) ответы. Мое (Наше) решение является свободным и представляет собой информированное добровольное согласие на проведение данной процедуры.
Подписи				
Подпись врача  

Дата