Приложение № 3
к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 30.08.2012 № 107н
Вкладыш в медицинскую карту амбулаторного (стационарного) больного
при применении методов вспомогательных репродуктивных технологий
№ карты		№ попытки		

Ф.И.О.		,		г. рождения	
Диагноз:  

Предполагаемый метод ВРТ:
ИИ	ЭКО	ИКСИ	ПЕСА	ТЕСА	ПГД	Крио	

в естественном
цикле		мужа (партнера)		пациентки	
	сперма		ооциты		
с индукцией
овуляции		донора		донора	
Врач  

Протокол индукции суперовуляции
	Дата																				
	День цикла (стимуляции)																				
	Наименование лекарственных препаратов																				

																					

																					

Врач  

Мониторинг ответа яичников и состояния эндометрия на стимуляцию
суперовуляции
Дата	День
цикла	Эндометрий
(м-эхо)	Правый яичник (число и размер фолликулов)	Левый яичник (число и размер фолликулов)	Е2
(пг/мл)	

						

Замечания:  

Врач:  

Протокол трансвагинальной пункции фолликулов
Дата		Время		День цикла			
Жалобы		.	
Состояние		. Кожные покровы и видимые слизистые			
Пульс		уд./мин. А/Д		/		мм рт. ст. Т		С.	
					
Пункция фолликулов		
Пунктировано		Особенности операции:			
Промыто				
Ооцитов				
		Врач:			
Анестезиологическое пособие	АД/мм рт. ст.	Пульс уд./мин.	

	Врач:		
Инсеминация
Сперма:	мужа	донора	партнера	
не подвергнутая криоконсервации	криоконсервированная
Врач  

Культивирование ооцитов и эмбрионов
Условия культивирования,
инсемиляция in vito	ЭКО	ЗИФТ	ИКСИ	ПЕСА	ТЕСА	ПГД	КРИО	
Среда  

Дата										
№	Оценка ооцита	Оплодотворение	Дробление				Эмбрио перенос	GR	Прим.	
1										
2										
3										
4										
5										
6										
7										
8										
9										
10										
11										
12										

Замечания  

Эмбриолог  

Протокол переноса свежих эмбрионов в полость матки
Дата		День цикла		Перенесено эмбрионов	1	2	3	4	более 4	
Отменен по причине:	
	Особенности переноса	
		Пулевые щипцы		Др.:	
		Смена катетера			
		Повторный перенос			
					
		Врач:		
Осложнения
СГЯ	нет		да		1 ст.	2 ст.	3 ст.	
Другие осложнения:					
Лечение	амб.	стац.						
Врач  

Замечания:  

Криоконсервация эмбрионов/ооцитов
Дата криоконсервации		
Число замороженных эмбрионов/ооцитов		
Стадии и морфологическая оценка эмбрионов/ооцитов (по соломинкам)	1. 	4. 	7. 	
	2. 	5. 	8. 	
	3. 	6. 	9. 	
Время культивирования до КРИО		
Криопротектор/Криосреда		
№ Дьюара/кана-пенала		
Кодировка/цвет		

Замечания:  

Эмбриолог  

Перенос криоконсервированных эмбрионов
Дата размораживания		
Число размороженных эмбрионов																
Выживаемость																
Фрагментация эмбрионов: < 50%																
> 50%																
100%																
Дата ЭТ																
Число переносимых эмбрионов					
Стадии развития эмбрионов на момент переноса					

Замечания:  

Эмбриолог  

Поддержка лютеиновой фазы цикла
	Дата переноса																		
	Наименование лекарственных препаратов																		

																			

																			
																			
Диагностика беременности
Дата	День после ЭТ	ХГ	УЗИ	

				

Врач  

Исход лечения
Беременность (УЗИ, уровень ХГ)	Маточная (если многоплодная, указать)		внематочная		Беременность не наступила		нет данных		

Заключение по законченному циклу лечения и рекомендации:

Дата		Врач