Приложение № 1
к Административному регламенту (п. п. 17, 18, 20 – 22)
	20		г.	Начальнику ЦЛСЗ ФСБ России	
№				
	(инициалы, фамилия)	
		
	(почтовый адрес ЦЛСЗ ФСБ России)	
Заявление
о  
(предоставлении лицензии, переоформлении лицензии, прекращении лицензируемой деятельности, предоставлении дубликата лицензии, предоставлении копии лицензии, предоставлении выписки из реестра лицензий)

(полное, фирменное и сокращенное наименования юридического лица, его организационно-правовая форма)
в лице  
(должность и Ф.И.О. руководителя юридического лица)
просит  
(предоставить лицензию, переоформить лицензию, прекратить действие лицензии, предоставить дубликат лицензии, предоставить копию лицензии, предоставить выписку из реестра лицензий)
на деятельность по выявлению электронных устройств, предназначенных для негласного получения информации (за исключением случая, если указанная деятельность осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя) в части выполнения следующих работ, составляющих лицензируемую деятельность  
(виды работ)
Место нахождения заявителя  
(индекс, юридический адрес)

(индекс, фактический адрес)
Адреса мест осуществления лицензируемой деятельности  

Телефон/факс с указанием кода города  

(ИНН и данные документа о постановке соискателя лицензии (лицензиата) на учет в налоговом органе, ОГРН и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины, реквизиты других документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер))
Для взаимодействия с лицензирующим органом выделен  

Приложение: документы согласно описи на		л.	

Должность руководителя юридического лица						
	(должность)		(подпись)		(инициалы, фамилия)