УТВЕРЖДЕНА
распоряжением Правительства Российской Федерации
от 16 февраля 2013 г. № 196-р
(в ред. распоряжения Правительства РФ 
от 14.10.2014 № 2040-р, 
Постановления Правительства РФ 
от 04.02.2015 № 92
распоряжения Правительства РФ 
от 15.06.2016 № 1220-р,
Постановлений Правительства РФ 
от 27.07.2017 № 889, от 24.08.2022 № 1490,
от 14.02.2024 № 169)
ФОРМА
заявления об участии в Государственной программе
по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом
Заявление №		принято в		
			(наименование уполномоченного органа)	
ЗАЯВЛЕНИЕ
Место
для фото
35 х 45 мм			Оформление свидетельства		
			РАЗРЕШАЮ		
			Руководитель 
(заместитель руководителя)		
					
			(наименование уполномоченного органа)		
							
			(подпись)		(фамилия)		
Прошу оформить мое участие в Государственной программе по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, утвержденной
Указом Президента Российской Федерации от 22 июня 2006 г. № 637
(далее – Государственная программа), в качестве репатрианта/в общем порядке (нужное подчеркнуть).
Причины, побудившие обратиться с настоящим заявлением:

(причины обращения, при необходимости - просьба об оформлении разрешения на временное проживание)

Сведения о заявителе
1. Фамилия  

Имя (имена)  

Отчество  
(если имеется)
Примечание. Фамилия, имя (имена) и отчество указываются в соответствии с документом, удостоверяющим личность. В случае изменения фамилии, имени (имен) или отчества указываются прежние фамилия, имя (имена) или отчество, а также причина и дата изменения.
2. Число, месяц, год и место рождения (с указанием населенного пункта, района, области, края, республики, государства)  

3. Семейное положение  

(женат (замужем), холост (не замужем), разведен (разведена), номер

свидетельства о браке (о расторжении брака), дата и место его выдачи)
4. Пол  

5. Документ, удостоверяющий личность  

(наименование, серия, номер, кем и когда выдан)
6. Гражданство (подданство) в настоящее время (имели прежде)  

(наименование иностранного государства, гражданство (подданство)

которого имеется (имелось прежде),

где, когда и на каком основании приобретено (утрачено))
7. Национальность (этническая группа)  
(по желанию)
8. Вероисповедание  
(по желанию)
9. Владение русским языком  

(степень владения: читаю и перевожу со словарем, читаю и могу объясняться, владею свободно)
10. Владение иностранным языком и (или) языками народов Российской Федерации  

(степень владения: читаю и перевожу со словарем, читаю и могу объясняться, владею свободно)
11. Государство, из которого Вы либо члены Вашей семьи 
планируете выехать (выехали) в Российскую Федерацию  

12. Образование и (или) квалификация по профессии, специальности или направлению подготовки  
(наименование и реквизиты документа

об образовании и (или) о квалификации, наименование организации,

осуществляющей образовательную деятельность и выдавшей соответствующий документ,
ее местонахождение (населенный пункт)
13. Ученая степень, ученое звание  

(наименования и реквизиты документов об ученой степени и (или) ученом звании, наименование организации, выдавшей соответствующий документ, ее местонахождение (населенный пункт)
14. Государственные и иные награды, знаки отличия  

15. Профессиональные знания и навыки  

(профессия, направление подготовки, специальность, стаж работы по профессии, направлению подготовки, специальности, уровень квалификации (класс, разряд),

стаж работы без профессионального образования и (или) квалификации)
16. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая получение образования в организациях, осуществляющих образовательную деятельность, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.д.)
Месяц и год	Должность с указанием организации	Адрес
организации	
поступления	увольнения			

				

				

				

Примечание.	Наименование организации указывается на основании записей в трудовой книжке (других документов - при отсутствии трудовой книжки). Военная служба записывается с указанием должности и, если служба проходила в Российской Федерации, с указанием номера воинской части.
17. Отношение к воинской обязанности, воинское звание  

18. Проживали (пребывали) ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся совместно с Вами в Российскую Федерацию) ранее на территории Российской Федерации  
(в случае подачи заявления

в уполномоченный орган за рубежом)
19. В каком субъекте Российской Федерации проживаете (пребываете) в настоящее время и на каком основании  
(в случае подачи заявления в территориальный

орган МВД России по субъекту Российской Федерации, в котором реализуется соответствующая

региональная программа, - место постоянного или временного проживания (пребывания) на территории

Российской Федерации, документ, подтверждающий право на проживание (пребывание) в Российской Федерации (разрешение на временное проживание, вид на жительство, удостоверение беженца, свидетельство о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации,
номер и дата выдачи, кем выдан, срок действия))
20. Подвергались ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся совместно с Вами в Российскую Федерацию) экстрадиции, административному выдворению за пределы Российской Федерации, депортации либо передавались Российской Федерацией иностранному государству в соответствии с международным договором Российской Федерации о реадмиссии  

(да или нет, если да, то когда и кем)
21. Субъект Российской Федерации, планируемый для переселения

(наименование субъекта Российской Федерации с указанием территории вселения)
22. В соответствии с Государственной программой и региональной программой переселения субъекта Российской Федерации я планирую заниматься:

(род деятельности, которой планируете заниматься: осуществлять трудовую деятельность в качестве

работника, получать профессиональное образование, дополнительное профессиональное образование,

осуществлять предпринимательскую деятельность (в том числе сельскохозяйственную

деятельность), вести личное подсобное хозяйство, заниматься иной деятельностью)
Примечание.	В зависимости от деятельности, которой заявитель планирует заниматься на территории выбранного субъекта Российской Федерации, соответственно указываются в том числе вакантная должность и наименование юридического лица, имеющего вакансию; наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность, вид, уровень и (или) направленность образовательной программы; направление предпринимательской деятельности с указанием (при наличии) инвестиционного проекта, бизнес-проекта и т.п. Соотечественниками, желающими принять участие в Государственной программе в качестве репатрианта, указанные сведения заполняются при желании.
23. Члены семьи, переселяющиеся совместно со мной в Российскую Федерацию
Фамилия, имя, отчество (в случае изменения - прежние фамилия, имя, отчество)	Степень родства (свойства)	Число, месяц, год и место рождения	Гражданство (в случае изменения - когда и по какой причине)	Адрес места жительства (места пребывания)	Документ, удостоверяющий личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)	Образование и (или) квалификация по профессии, специальности или направлению подготовки (инвалид, пенсионер и т.д. - в случае нетрудоспособности)	Владение русским языком (да, нет)	Национальность (по желанию)	

									
Всего членов семьи, в том числе лиц, в отношении которых осуществляю опеку  
(прописью)
24. Привлекались ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся совместно с Вами в Российскую Федерацию) к уголовной ответственности в Российской Федерации или за ее пределами  

(да или нет, если да, то когда и по каким статьям)

25. Имеете ли Вы (члены Вашей семьи) непогашенную или неснятую судимость на территории Российской Федерации или за ее пределами  

(да или нет, если да, то когда был осужден и по каким статьям)
26. Имеете ли в субъекте Российской Федерации, выбранном Вами для проживания, родственников  

(да или нет, если да, то место и время проживания)
27. Планируемый въезд на территорию вселения на период обустройства  

(единолично или с членами семьи)
28. Планируемый вариант временного размещения  

(гостиница, наемное жилье, у родственников, общежитие, иное)
29. Планируемые формы жилищного обустройства:
за счет собственных средств  

по программе ипотечного кредитования  

за счет средств иных источников  

30. Дополнительные сведения, которые Вы желаете сообщить о себе (членах Вашей семьи, переселяющихся совместно с Вами в Российскую Федерацию)  

31. Домашний адрес, почтовый индекс, контактный телефон
(с указанием телефонного кода государства и города)  

Я ознакомлен с установленными правом Евразийского экономического союза и законодательством Российской Федерации о таможенном регулировании порядком и условиями ввоза на таможенную территорию Евразийского экономического союза товаров и транспортных средств для личного пользования.
Я проинформирован об обстоятельствах, являющихся в соответствии 
с Государственной программой основаниями для отказа в предоставлении статуса участника (члена семьи участника) Государственной программы и утраты его статуса, и предупрежден, что такими основаниями являются в том числе представление поддельных или подложных документов и сообщение заведомо ложных сведений в заявлении.
Я ознакомлен с условиями переселения в качестве репатрианта/
в общем порядке (нужное подчеркнуть), установленном
Государственной программой и региональной программой переселения

(наименование субъекта Российской Федерации)
Я согласен на обработку и передачу в соответствии с Федеральным законом “О персональных данных” указанной в заявлении информации, в том числе по телекоммуникационным каналам связи, в территориальный орган Министерства внутренних дел Российской Федерации, в уполномоченный исполнительный орган субъекта Российской Федерации, ответственный за реализацию Государственной программы, и другие органы государственной власти Российской Федерации, участвующие в реализации Государственной программы, для принятия решения об участии в Государственной программе.
Достоверность представленной информации подтверждаю.
Подпись		Дата заполнения		
Заполняется сотрудником уполномоченного органа
	Сведения и правильность заполнения заявления проверил, заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя
		
	подтверждаю			
		(должность, фамилия, инициалы сотрудника, принявшего заявление)		
		.		
				
	Подпись		Дата			
						
Заполняется сотрудником уполномоченного органа за рубежом
	Заявление		направляется в			
		(фамилия и инициалы заявителя)				
			
	(наименование территориального органа МВД России)		
		.		
	(должность, фамилия, инициалы сотрудника, направившего заявление)			
	Подпись		Дата			
						
Заполняется сотрудником территориального органа МВД России
	Заявление			
		(фамилия и инициалы заявителя)		
	направляется в			
			
	(наименование уполномоченного исполнительного органа субъекта Российской Федерации)		
	для принятия решения о соответствии заявителя требованиям региональной программы переселения (не заполняется в отношении
		
	репатрианта) и в			
		(наименование органа федеральной службы безопасности)		

	для проверки информации о заявителе и членах его семьи, указанных
в заявлении		
		.		
	(должность, фамилия, инициалы сотрудника, направившего заявление)			
	Подпись		Дата			
						
Заполняется сотрудником территориального органа МВД России
(не заполняется в отношении репатрианта)
	Информация о решении			
		(наименование уполномоченного исполнительного органа
субъекта Российской Федерации)		
			
	о соответствии заявителя			
		(фамилия и инициалы заявителя)		
	требованиям			
		(наименование региональной программы переселения)		

	(содержание решения, его номер, дата, кем утверждено)		
			
	(должность, фамилия, инициалы сотрудника, заполнившего форму)		
	Подпись		Дата			
						
Заполняется сотрудником территориального органа МВД России
	Результаты проверок по учетам МВД России и ФСБ России		
					
	(фамилия и инициалы заявителя)		(результат проверки)		
	Члены семьи заявителя:				
					
	(фамилия и инициалы члена семьи)		(результат проверки)		
					
	(фамилия и инициалы члена семьи)		(результат проверки)		
					
	(фамилия и инициалы члена семьи)		(результат проверки)		
					
	(фамилия и инициалы члена семьи)		(результат проверки)		
			
	(должность, фамилия, инициалы сотрудника, заполнившего форму)		
	Подпись		Дата			
						
Заполняется сотрудником уполномоченного органа
(не заполняется в отношении репатрианта)
	С решением уполномоченного исполнительного органа субъекта Российской Федерации, ответственного за реализацию региональной программы переселения,		
		ознакомил		.		
	(фамилия и инициалы заявителя)		(должность фамилия, инициалы
сотрудника, заполнившего форму)			
	Подпись		Дата			
						
Заполняется заявителем
	С предлагаемыми условиями переселения в качестве репатрианта/в общем порядке (нужное подчеркнуть), установленном Государственной программой и региональной программой переселения,		
				.		
	(согласен (согласна)/не согласен (не согласна)		(фамилия и инициалы заявителя)			
	Подпись		Дата			
						
Заполняется сотрудником уполномоченного органа при выдаче свидетельства участника Государственной программы
	Выдано свидетельство участника Государственной программы:		
	серия		номер		дата выдачи «		»		20		г.		
	Свидетельство участника Государственной программы получил.		
				
		(подпись заявителя)		
	«		»		20		г.		
				(дата получения)