Приложение № 4
к Федеральным нормам и правилам в области промышленной безопасности «Инструкция по контролю состава рудничного воздуха, определению газообильности и установлению категорий шахт по метану и/или диоксиду углерода», утвержденным приказом Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору
от 06.12.2012 № 704
(в ред. Приказа Ростехнадзора от 25.09.2018 № 459)
(рекомендуемый образец)
Подразделение ПАСС(Ф) (газоаналитическая лаборатория)  

(должность, фамилия)
ИЗВЕЩЕНИЕ
о результатах анализа проб рудничного воздуха
По акту-наряду проверки состава рудничного воздуха №		
В шахте  

Угледобывающая организация  

Определение состава рудничного воздуха выполнено
«		»		20		г.в		смену.	

№ п/п	Наименование выработок и места отбора проб рудничного воздуха	Концентрация газов, %	Температура рудничного воздуха, оС	Примечание	
		CH4	CO2	О2	CO	NO + NO2	H2					
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	

Командир подразделения ПАСС(Ф)
(Руководитель газоаналитической лаборатории)  
(подпись)
«		»		20		г.	
Лаборант  
(подпись)
«		»		20		г.	
Примечание. Срок хранения извещения о результатах определения состава рудничного воздуха в шахте – 1 год.