Приложение № 3
к Федеральным нормам и правилам в области промышленной безопасности «Инструкция по контролю состава рудничного воздуха, определению газообильности и установлению категорий шахт по метану и/или диоксиду углерода», утвержденным приказом Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору
от 06.12.2012 № 704
(в ред. Приказа Ростехнадзора от 25.09.2018 № 459)
(рекомендуемый образец)
АКТ-НАРЯД №		
проверки состава рудничного воздуха
Шахта  

Угледобывающая организация  

Проверка состава (отбора проб) проведена  
(должность, фамилия)
	подразделения ПАСС(Ф) (газоаналитической лаборатории)

	и представителя шахты		
(должность, фамилия)
«		»		20		г. в		смену в следующих выработках:	

№ п/п	Наименование выработок и мест проверки состава рудничного воздуха	Номер сосуда (пробы)	Результаты замеров концентрации газов переносными приборами, %	Температура рудничного воздуха	Примечание	
			CH4	CO2	NO + NO2	CO						
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	

Начальник участка АБ  

Работник ПАСС(Ф) (газоаналитической лаборатории)  

Работник шахты  

Пробы в количестве		сданы в лабораторию	

(должность, фамилия)
«		»		20		г. в		час		мин.	
Пробы принял  
(должность, фамилия)