Приложение
к Положению об организации и проведении служебных проверок в отношении федеральных государственных гражданских служащих центрального аппарата Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору, руководителей и заместителей руководителей территориальных управлений Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору, утвержденному приказом Россельхознадзора
от 12.11.2012 № 568
рекомендуемый образец

(Руководителю Россельхознадзора (лицу, исполняющему обязанности Руководителя Россельхознадзора))
АКТ
Мы, нижеподписавшиеся, составили настоящий акт о том, что гражданский служащий

(должность, фамилия, имя, отчество)

(отказался от дачи письменных объяснений, ознакомления с заключением, удостоверения своей подписью факта ознакомления с заключением и т.п., мотивировав свой отказ

(указываются мотивы отказа либо делается запись:

“ничем свой отказ не мотивировав”))

(член комиссии, не получивший объяснения (проводивший ознакомление)):
					
(должность)		(подпись)		(инициалы и фамилия)	
Члены комиссии:
					
(должность)		(подпись)		(инициалы и фамилия)	
					
(должность)		(подпись)		(инициалы и фамилия)	

“		”		20		г.