Приложение № 5
к Инструкции об организации работы по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, военнослужащих внутренних войск МВД России, граждан, призванных на военные сборы во внутренние войска МВД России
Угловой штамп ВВК
Справка
о тяжести увечья (ранения, травмы, контузии),
полученного застрахованным лицом
№			“		”				г.	
Выдана  
(специальное (воинское) звание, фамилия, имя, отчество, год рождения)
в том, что он (она) находился(ась) на стационарном (амбулаторном) лечении в

(наименование лечебного учреждения)
с “		”		20		г. по	“		”		20		г. по поводу	

	,
(указать полный диагноз)
что в соответствии с разделом		Перечня, утвержденного постановлением
	
Правительства Российской Федерации от 29 июля 1998 г. № 855, относится к

(указывается: тяжелому или легкому)
увечью (ранению, травме, контузии)  
(указывается когда, где, при каких обстоятельствах

получено увечье (ранение, травма, контузия))

Основание: протокол		ВВК		от “		”		20		г. №		
			(наименование комиссии)									

Председатель ВВК				
	(фамилия)		(подпись)	

“		”		20		г.	
М.П.