Приложение № 4
к Инструкции об организации работы по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, военнослужащих внутренних войск МВД России, граждан, призванных на военные сборы во внутренние войска МВД России
Угловой штамп
органа внутренних дел,
воинской части
Справка
об обстоятельствах наступления страхового случая
	,
(специальное (воинское) звание, фамилия, имя, отчество)
проходит (проходил) службу, военную службу (военные сборы) в  

	.
(подразделение органа внутренних дел или номер войсковой части, относящейся к МВД России)
“		”				г.		
(установлена инвалидность; получено тяжелое

или легкое увечье (ранение, травма, контузия); уволен с военной службы, отчислен с военных

сборов в связи с признанием ВВК негодным к военной службе или ограниченно годным

к военной службе)
при обстоятельствах:  
(указываются подробные обстоятельства страхового события

по материалам проверки либо органов следствия (дознания), решения суда)
По факту наступления страхового случая в отношении  
(фамилия, инициалы)
уголовное дело  
(возбуждалось или нет)
Уволен (не уволен) со службы  
(указать номер и дату приказа, кем издан)
Справка выдана для принятия решения о выплате страховой суммы в соответствии с Федеральным законом от 28 марта 1998 г. № 52-ФЗ.
Начальник (командир)				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	
М.П.