Приложение № 1
к Инструкции об организации работы по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, военнослужащих внутренних войск МВД России, граждан, призванных на военные сборы во внутренние войска МВД России
Руководителю

(наименование страховой организации)
от  	,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу:  

паспорт серия		№		

(кем и когда выдан)
телефон  

Заявление
Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи с гибелью (смертью)

(указывается родственное отношение к погибшему (умершему),

его фамилия, имя, отчество)
Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем  
(получал/не получал)
Выплату прошу произвести через  
(указываются наименование отделения

(филиала) банка на территории Российской Федерации, БИК банка,

номер лицевого счета заявителя)
Одновременно сообщаю, что у  	имеются
(фамилия и инициалы)
другие члены семьи, проживающие  
(указываются супруга (супруг),

дети, родители погибшего (умершего) либо другие

выгодоприобретатели по обязательному государственному страхованию и их адреса)
Мне разъяснено, что страховые суммы, установленные в соответствии со статьей 5 Федерального закона от 28 марта 1998 г. № 52-ФЗ, выгодоприобретателям по обязательному государственному страхованию выплачиваются в равных долях от страховой суммы.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1.  

2.  

3.  

Дата		Подпись заявителя		

Подпись		удостоверяю	
М.П.	(фамилия, инициалы заявителя)		

(должность)		(подпись)		(фамилия, имя, отчество)