Приложение № 2
к Правилам определения стойкой утраты трудоспособности сотрудника органов внутренних дел Российской Федерации

(наименование федерального учреждения медико-социальной экспертизы)
СПРАВКА
о стойкой утрате трудоспособности
от “		”		20		г. №		
(один экземпляр направляется в медицинскую организацию, направившую сотрудника органов внутренних дел Российской Федерации на медико-социальную экспертизу, второй экземпляр направляется сотруднику органов внутренних дел Российской Федерации)

(фамилия, имя, отчество в дательном падеже)
дата рождения  

(место жительства, при отсутствии места жительства – место пребывания,
фактического проживания на территории Российской Федерации (указываемое подчеркнуть))
установлена стойкая утрата трудоспособности

(дата установления стойкой утраты трудоспособности)

оборотная сторона
Пункты перечня увечий и иных повреждений здоровья, при которых сотруднику органов внутренних дел Российской Федерации устанавливается стойкая утрата трудоспособности:  
(указываются прописью)

Дата выдачи справки:  	

Руководитель бюро (главного бюро, Федерального бюро)
медико-социальной экспертизы				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.