Приложение № 9
к Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по выплате трудовых пенсий и пенсий по государственному пенсионному обеспечению, утвержденному приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 28 марта 2014 г. № 156н
Форма

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕЧИСЛЕНИИ ПЕНСИИ В ПОЛНОМ ОБЪЕМЕ ИЛИ В ОПРЕДЕЛЕННОЙ ЧАСТИ ЭТОЙ ПЕНСИИ В СЧЕТ ОБЕСПЕЧЕНИЯ УСТАНОВЛЕННЫХ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПЛАТЕЖЕЙ
1. Я,  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования №  	,

принадлежность к гражданству:  	,
(указывается гражданство)
проживающий(ая) в Российской Федерации:*
адрес места жительства	

	,

адрес места пребывания	

	,

адрес места фактического
проживания	

	,

номер телефона	

Наименование документа, удостоверяющего личность		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		
Дата рождения		
Место рождения		

Пол:		муж.;		жен.	(сделать отметку в соответствующем квадрате)	

В настоящее время:		работаю		не работаю	(сделать отметку в соответствующем квадрате)	
						
2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)
Адрес места жительства *	

	,

Адрес места пребывания *	

	,

Адрес фактического проживания *	

	,

Место нахождения организации	

	,

Номер телефона	

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		

Наименование документа, подтверждающего
полномочия представителя		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		
3. Прошу с 1  	перечислять пенсию в счет установленной платы
(месяц, год)
за стационарное обслуживание в:

(указывается полное наименование стационарного учреждения социального обслуживания)
в размере		%	(указать проценты или сумму удержания)	
или в твердой сумме		руб.		
Оставшуюся часть пенсии прошу доставлять мне через: (сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное)
	организацию почтовой связи по адресу:	
	;
(указывается адрес, по которому должна доставляться пенсия)
	кредитную организацию		
		(указывается полное наименование кредитной организации)	
на счет №  	;
(указывается номер счета получателя)
	иную организацию, занимающуюся доставкой пенсии		
		(указывается полное наименование иной организации)	
по адресу  
(указывается адрес, по которому должна доставляться пенсия)
Дата заполнения заявления	Подпись гражданина
(его представителя)	Расшифровка подписи
(фамилия, инициалы)