Приложение № 5
к Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по выплате трудовых пенсий и пенсий по государственному пенсионному обеспечению, утвержденному приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 28 марта 2014 г. № 156н
Форма

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ДОСТАВКЕ ПЕНСИИ
1. Я,  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования №  	,

принадлежность к гражданству:  	,
(указывается гражданство)
проживающий(ая) в Российской Федерации:*
адрес места жительства	

	,

адрес места пребывания	

	,

адрес фактического проживания	

	,

номер телефона	

Наименование документа, удостоверяющего личность		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		
Дата рождения		
Место рождения		

Пол:		муж.;		жен.	(сделать отметку в соответствующем квадрате)	
Являюсь получателем  
(указывается вид пенсии)
2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)
Адрес места жительства *	

	,

Адрес места пребывания *	

	,

Адрес фактического проживания *	

	,

Место нахождения организации	

	,

Номер телефона	

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		

Наименование документа, подтверждающего
полномочия представителя		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		
3. Прошу доставлять мне пенсию с 1  
(месяц, год)
(сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное)
			через организацию почтовой связи по адресу			
					
			(указывается адрес, по которому должна доставляться пенсия)		

		через кредитную организацию			
			(указывается полное наименование кредитной организации)		
		на счет			
			(указывается номер счета получателя)		

			через иную организацию			
					
			(указывается полное наименование иной организации)		
		по адресу			
			(указывается адрес, по которому должна доставляться пенсия)		
4. Я предупрежден(а):
о необходимости в соответствии с п. 4 ст. 23 и ст. 25 Федерального закона от 17 декабря 2001 г. № 173-ФЗ “О трудовых пенсиях в Российской Федерации” (далее – Федеральный закон “О трудовых пенсиях в Российской Федерации”) и в соответствии со ст. 24 Федерального закона от 15 декабря 2001 г. № 166-ФЗ “О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации” (далее – Федеральный закон “О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации”) безотлагательно извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации об обстоятельствах, влекущих за собой изменение размера пенсии или прекращение ее выплаты;
о необходимости в случае оформления доверенности на получение пенсии, срок действия которой превышает один год, ежегодного представления в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации документа, подтверждающего факт моей регистрации по месту получения пенсии (п. 6 ст. 18 Федерального закона “О трудовых пенсиях в Российской Федерации”, ст. 24 Федерального закона “О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации”).
В случае невыполнения указанных требований и получения в связи с этим излишних сумм пенсии обязуюсь возместить причиненный Пенсионному фонду Российской Федерации ущерб.
С положениями, указанными в пункте 4 настоящего заявления о доставке пенсии, ознакомлен(а).
Дата заполнения заявления	Подпись гражданина
(его представителя)	Расшифровка подписи
(фамилия, инициалы)