Приложение № 2
к Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по выплате трудовых пенсий и пенсий по государственному пенсионному обеспечению, утвержденному приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 28 марта 2014 г. № 156н
Форма

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕКРАЩЕНИИ ВЫПЛАТЫ ПЕНСИИ
1. Я,  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования №  	,

принадлежность к гражданству:  	,
(указывается гражданство)
проживающий(ая) в Российской Федерации:*
адрес места жительства	

	,

адрес места пребывания	

	,

адрес места фактического
проживания	

	,

номер телефона	

Наименование документа, удостоверяющего личность		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		
Дата рождения		
Место рождения		

Пол:		муж.;		жен.	(сделать отметку в соответствующем квадрате)	

В настоящее время:		работаю;		не работаю	(сделать отметку в соответствующем квадрате)	
						
2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)
Адрес места жительства *	

	,

Адрес места пребывания *	

	,

Адрес фактического проживания *	

	,

Место нахождения организации	

	,

Номер телефона	

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		
3. Прошу прекратить выплату пенсии в соответствии с пунктом 1 статьи 22 Федерального закона от 17 декабря 2001 г. № 173-ФЗ “О трудовых пенсиях в Российской Федерации”, в связи:

4. К заявлению прилагаются документы:
№ п/п	Наименование документа	

		

		

Дата заполнения заявления	Подпись гражданина
(его представителя)	Расшифровка подписи
(фамилия, инициалы)