Приложение № 2
УТВЕРЖДЕНА
приказом Министерства образования и науки Российской Федерации
от 11.12.2012 № 1032
Форма

наименование лицензирующего органа
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности
Прошу переоформить лицензию(и) на осуществление образовательной деятельности (или приложение(я) №  

к лицензии на осуществление образовательной деятельности) от	“		”		20		г.,	

№		серия		, номер бланка		,	
(указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной деятельности)*
выданную  	,
(наименование лицензирующего органа)
в связи с  

(указывается основание для переоформления лицензии на осуществление образовательной деятельности)
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование лицензиата)  

Организационно-правовая форма лицензиата  

Место нахождения лицензиата  
(указывается адрес места нахождения лицензиата)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)  

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц  

(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию))
Идентификационный номер налогоплательщика  

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе  

(код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)
по следующим образовательным программам:
№ п/п	Основные и дополнительные общеобразовательные программы	
	Вид образовательной программы (основная, дополнительная)	Уровень (ступень) образовательной программы	Наименование (направленность) образовательной программы	Нормативный срок освоения	
1	2	3	4	5	
1					
2					
3					

№ п/п	Основные и дополнительные профессиональные образовательные программы	
	Наименование образовательной программы	Уровень (ступень) образовательной программы	Профессия, квалификация (степень, разряды), присваиваемая по завершении образования	Вид образовательной программы (основная, дополнительная)	Нормативный срок освоения	
			Код	Наименование			
	Код	Направления подготовки, специальности, профессии						
1	2	3	4	5	6	7	8	
1								
2								
3								

№ п/п	Образовательные программы профессиональной подготовки	
	Код	Наименование профессии	
1	2	3	
1			
2			
3			
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала лицензиата **  

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности филиала лицензиата

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала  

(код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке лицензиата на налоговый учет)
по следующим образовательным программам:
№ п/п	Основные и дополнительные общеобразовательные программы	
	Вид образовательной программы (основная, дополнительная)	Уровень (ступень) образовательной программы	Наименование (направленность) образовательной программы	Нормативный срок освоения	
1	2	3	4	5	
1					
2					
3					

№ п/п	Основные и дополнительные профессиональные образовательные программы	
	Наименование образовательной программы	Уровень (ступень) образовательной программы	Профессия, квалификация (степень, разряды), присваиваемая по завершении образования	Вид образовательной программы (основная, дополнительная)	Нормативный срок освоения	
			Код	Наименование			
	Код	Направления подготовки, специальности, профессии						
1	2	3	4	5	6	7	8	
1								
2								
3								

№ п/п	Образовательные программы профессиональной подготовки	
	Код	Наименование профессии	
1	2	3	
1			
2			
3			
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины лицензиатом за переоформление лицензии на осуществление образовательной деятельности и (или) приложения(й) к ней  

Номер телефона (факса) лицензиата  

Номер телефона (факса) филиала лицензиата  

Адрес электронной почты лицензиата  

Адрес электронной почты филиала лицензиата  

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме:
да/нет  

Дата заполнения	“		”		20		г.	

(наименование должности руководителя организации)		(подпись руководителя организации)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации)	
М.П.