Приложение № 1
УТВЕРЖДЕНА
приказом Министерства образования и науки Российской Федерации
от 11.12.2012 № 1032
Форма

наименование лицензирующего органа
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии
на осуществление образовательной деятельности
Прошу предоставить (указать нужное):
- лицензию на осуществление образовательной деятельности;
- лицензию на осуществление образовательной деятельности в связи с реорганизацией юридического лица в форме разделения или выделения из его состава одного или нескольких юридических лиц;

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) соискателя лицензии)
Организационно-правовая форма соискателя лицензии  

Место нахождения соискателя лицензии  
(указывается адрес места нахождения соискателя лицензии)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности соискателя лицензии

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)  

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц  

(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию))
Идентификационный номер налогоплательщика  

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе  

(код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет соискателя лицензии)
по следующим образовательным программам:
№ п/п	Основные и дополнительные общеобразовательные программы	
	Вид образовательной программы (основная, дополнительная)	Уровень (ступень) образовательной программы	Наименование (направленность) образовательной программы	Нормативный срок освоения	
1	2	3	4	5	
1					
2					
3					

№ п/п	Основные и дополнительные профессиональные образовательные программы	
	Наименование образовательной программы	Уровень (ступень) образовательной программы	Профессия, квалификация (степень, разряды), присваиваемая по завершении образования	Вид образовательной программы (основная, дополнительная)	Нормативный срок освоения	
			Код	Наименование			
	Код	Направления подготовки, специальности, профессии						
1	2	3	4	5	6	7	8	
1								
2								
3								

№ п/п	Образовательные программы профессиональной подготовки	
	Код	Наименование профессии	
1	2	3	
1			
2			
3			
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала соискателя лицензии *  

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности филиала соискателя лицензии  

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала  

(код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке соискателя лицензии на налоговый учет)
по следующим образовательным программам:
№ п/п	Основные и дополнительные общеобразовательные программы	
	Вид образовательной программы (основная, дополнительная)	Уровень (ступень) образовательной программы	Наименование (направленность) образовательной программы	Нормативный срок освоения	
1	2	3	4	5	
1					
2					
3					

№ п/п	Основные и дополнительные профессиональные образовательные программы	
	Наименование образовательной программы	Уровень (ступень) образовательной программы	Профессия, квалификация (степень, разряды), присваиваемая по завершении образования	Вид образовательной программы (основная, дополнительная)	Нормативный срок освоения	
			Код	Наименование			
	Код	Направления подготовки, специальности, профессии						
1	2	3	4	5	6	7	8	
1								
2								
3								

№ п/п	Образовательные программы профессиональной подготовки	
	Код	Наименование профессии	
1	2	3	
1			
2			
3			
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины соискателем
лицензии за предоставление лицензии на осуществление образовательной деятельности

Номер телефона (факса) соискателя лицензии  

Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии  

Адрес электронной почты соискателя лицензии  

Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии  

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме:
да/нет  

Дата заполнения	“		”		20		г.	

(наименование должности руководителя организации)		(подпись руководителя организации)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации)	
М.П.