Приложение N 2. Сведения о члене ликвидационной комиссии (ликвидаторе) негосударственного пенсионного фонда (Рекомендуемый образец)

СВЕДЕНИЯ

о члене ликвидационной комиссии (ликвидаторе)

негосударственного пенсионного фонда

_______________________________________________________________________

(полное наименование ликвидируемого негосударственного

пенсионного фонда на русском языке)

┌─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│1 │Данные о члене ликвидационной комиссии (ликвидаторе) │

├─────┼─────────────────────┬─────────────────────────────────────────────┤

│1.1 │Фамилия │ │

├─────┼─────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤

│1.2 │Имя │ │

├─────┼─────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤

│1.3 │Отчество │ │

├─────┼─────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤

│1.4 │ИНН (при наличии) │ │

├─────┼─────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤

│2 │Должность │ │

├─────┼─────────────────────┴─────────────────────────┬───────────────────┤

│3 │Данные документа, удостоверяющего личность │ │

├─────┼───────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤

│3.1 │Вид документа, удостоверяющего личность │паспорт │

├─────┼───────────────────────┬────┬──────────────────┼────┬──────────────┤

│3.2 │Серия │3.3.│Номер │3.4.│Дата выдачи │

├─────┼───────────────────────┴────┴──────────────────┴────┴──────────────┤

│3.5 │Кем выдан │

├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│3.6 │Код подразделения │

├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│4 │Адрес места жительства │

├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│4.1 │Адрес места жительства в Российской Федерации (при отсутствии│

│ │указывается место пребывания) │

│ ├──────────────────────────────────┬────────────────────────────────┤

│ │4.1.1. Почтовый индекс │ │

│ ├──────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤

│ │4.1.2. Субъект Российской │ │

│ │Федерации │ │

│ ├──────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤

│ │4.1.3. Район │ │

│ ├──────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤

│ │4.1.4. Город │ │

│ ├──────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤

│ │4.1.5. Населенный пункт │ │

│ ├──────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤

│ │4.1.6. Улица │ │

│ ├────────────────────────┬─────────┴──────────────┬─────────────────┤

│ │4.1.7. Номер дома │4.1.8. Номер корпуса │4.1.9. Номер │

│ │(владения) │(строения) │квартиры │

├─────┼────────────────────────┴────────────────────────┴─────────────────┤

│5 │Контактный телефон │

│ ├────────────────────────┬──────────────────────────────────────────┤

│ │5.1. Код города │ 5.2. Телефон │

└─────┴────────────────────────┴──────────────────────────────────────────┘

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

_______________________________ _________________________________

(личная подпись лица, на (расшифровка подписи)

которого представлены сведения)

_______________________________ __________ ______________________

(наименование должности: (личная (расшифровка подписи)

(председатель ликвидационной подпись)

комиссии или ликвидатор)) М.П.