Приложение № 2
к Административному регламенту по предоставлению Федеральной службой по финансовым рынкам государственной услуги по согласованию состава ликвидационной комиссии негосударственного пенсионного фонда
Рекомендуемый образец
СВЕДЕНИЯ
о члене ликвидационной комиссии (ликвидаторе)
негосударственного пенсионного фонда

(полное наименование ликвидируемого негосударственного пенсионного фонда на русском языке)
1	Данные о члене ликвидационной комиссии (ликвидаторе)	
1.1	Фамилия		
1.2	Имя		
1.3	Отчество		
1.4	ИНН (при наличии)		
2	Должность		
3	Данные документа, удостоверяющего личность		
3.1	Вид документа, удостоверяющего личность	паспорт	
3.2	Серия	3.3	Номер	3.4	Дата выдачи	
						
3.5	Кем выдан		
3.6	Код подразделения		
4	Адрес места жительства	
4.1	Адрес места жительства в Российской Федерации (при отсутствии указывается место пребывания)	
	4.1.1. Почтовый индекс		
	4.1.2. Субъект Российской Федерации		
	4.1.3. Район		
	4.1.4. Город		
	4.1.5. Населенный пункт		
	4.1.6. Улица		
	4.1.7. Номер дома 
(владения)	4.1.8. Номер корпуса (строения)	4.1.9. Номер 
квартиры	
				
5	Контактный телефон	
	5.1. Код города		5.2. Телефон		
Достоверность представленных сведений подтверждаю
			
(личная подпись лица,
на которого представлены сведения)		(расшифровка подписи)	

(наименование должности:
(председатель ликвидационной 
комиссии или ликвидатор))	М.П.	(личная подпись)		(расшифровка подписи)