Приложение № 1
к Административному регламенту по предоставлению Федеральной службой по финансовым рынкам государственной услуги по согласованию состава ликвидационной комиссии негосударственного пенсионного фонда
Рекомендуемый образец
ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласовании состава ликвидационной комиссии (ликвидатора) негосударственного пенсионного фонда

(полное наименование ликвидируемого негосударственного пенсионного фонда на русском языке)

(реквизиты лицензии, в т.ч. регистрационный номер лицензии, дата предоставления)

(место нахождения негосударственного пенсионного фонда в соответствии с учредительными документами)

(адреса для направления почтовой корреспонденции, телефон, факс, электронная почта)

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица и данные документа, подтверждающего факт внесения изменений сведений о лицензиате в Единый государственный реестр юридических лиц)

(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе)
просит в соответствии с пунктом 3 статьи 33 Федерального закона от 07.05.1998 № 75-ФЗ “О негосударственных пенсионных фондах” согласовать ликвидационную комиссию в составе согласно представленным в приложении сведениям.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
Приложение:
№ документа	Наименование документа	Количество листов документа	Количество экземпляров	
1	2	3	4	
1				
2				

(наименование должности:
(председатель ликвидационной 
комиссии или ликвидатор))	М.П.	(личная подпись)		(расшифровка подписи)