Приложение N 5. Качественное удостоверение

Заготконтора _____________________

Райпотребсоюз _________ на овощи, картофель, фрукты и бахчевые

Область (край), республика _____ Дата погрузки "__" __ 19__ г.

Система погрузки _____________________________________________

Станция отправления __________________________________________

Отправитель __________________________________________________

Станция назначения ___________________________________________

Получатель ___________________________________________________

Род вагона (баржи) ______________ оборудование _______________

Вагон

Жел. дор. накладная N ___________ баржа _________ N __________

Состояние тары ___________ вес по жел. дор. накладной ________

Срок доставки _______________ Примечание _____________________

__________________________________________________________________

Подпись отправителя __________________________________________

Подпись представителя сторонней организации, участвовавшего

при осмотре продукции ____________________________________________

(от какой организации и должность,

N доверенности)