(рекомендуемый образец)
РАБОЧИЙ ЖУРНАЛ
по обслуживанию автоматического взрыволокализующего заслона
Автоматический взрыволокализующий заслон №		, состоящий из		
АСЛВ, серийный(е) №  	.

Наименование горной выработки  	.

Сечение горной выработки		м2.	
Место установки заслона (номер пикета, расстояние от сопряжения с ближайшей горной выработкой)  	.

Участок, за которым закреплен заслон  	.

Количество огнетушащего порошка в бункере АСЛВ		кг.	

Установленное рабочее давление сжатого воздуха в АСЛВ		кгс/см2.	

Дата последней поверки контрольного манометра	“		”		20		г.	

Дата	Состояние заслона	Подпись лица, производившего осмотр заслона	Распоряжение начальника участка аэрологической безопасности	Замечание технического директора (главного инженера) шахты	
установки заслона	осмотра					
1	2	3	4	5	6