(рекомендуемый образец)
АКТ
сдачи в эксплуатацию автоматического взрыволокализующего заслона
УТВЕРЖДАЮ
Технический директор
(главный инженер) шахты

“		”		20		г.	
На шахте  	техническим отделом
(название шахты, к какой угольной компании шахта относится)
шахты разработана документация на установку автоматического взрыволокализующего заслона в горной выработке шахты, которая включена в проект пылевзрывозащиты шахты.
В соответствии с разработанной документацией на шахте установлен автоматический

взрыволокализующий заслон, состоящий из		АСЛВ, серийный(е) №		
(количество)
	.

Горная выработка  	.

Номер заслона		комплектация		.	
(основные технические характеристики заслона)
На участке аэрологической безопасности заведены журналы на обслуживание и эксплуатацию автоматических взрыволокализующих заслонов, а у каждого места монтажа автоматического взрыволокализующего заслона в шахте укреплен аншлаг установленного образца.
Персонал, осуществляющий контроль состояния автоматических взрыволокализующих заслонов, ознакомлен с устройством и правилами эксплуатации автоматического взрыволокализующего заслона.
Автоматический взрыволокализующий заслон принят в эксплуатацию.
Зам. главного инженера		
Начальник участка АБ		
Начальник(и) участка(ов)		
Представитель сервисного центра по монтажу, наладке, обслуживанию и ремонту

автоматических систем