Приложение № 11
к Федеральным нормам и правилам в области промышленной безопасности “Инструкция по локализации и предупреждению взрывов пылегазовоздушных смесей в угольных шахтах”, утвержденным приказом Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору
от 06.11.2012 № 634
(рекомендуемый образец)
АКТ
сдачи в эксплуатацию пассивного взрыволокализующего заслона
УТВЕРЖДАЮ
Технический директор
(главный инженер) шахты

“		”		20		г.	
На шахте  	техническим отделом
(название шахты, к какой угольной компании шахта относится)
шахты разработана документация на установку пассивного взрыволокализующего заслона в горной выработке шахты (участка), которая включена в проект пылевзрывозащиты шахты.
В соответствии с разработанной документацией на шахте установлен  

	.
(тип заслона – сланцевый, водяной)
Горная выработка  	.

Номер заслона		комплектация		
	.
(количество инертной пыли (воды) и основные технические характеристики заслона)
На участке аэрологической безопасности заведены журналы по обслуживанию, контролю и эксплуатации пассивных взрыволокализующих заслонов, а у каждого места установки пассивного взрыволокализующего заслона в шахте укреплен аншлаг установленного образца.
Персонал, осуществляющий контроль состояния пассивных взрыволокализующих заслонов, ознакомлен с устройством и правилами эксплуатации взрыволокализующего заслона.
Пассивный взрыволокализующий заслон принят в эксплуатацию.
Зам. главного инженера		
Начальник участка аэрологической безопасности		
Начальник(и) участка(ов)