Приложение
к Положению о ведомственных знаках отличия Министерства внутренних дел Российской Федерации
(в ред. Приказа МВД России 
от 02.07.2014 № 559)
Рекомендуемый образец
НАГРАДНОЙ ЛИСТ

(орган, организация, подразделение МВД России)

(наименование ведомственного знака отличия МВД России)

1. Фамилия, имя, отчество  

2. Специальное или воинское звание, классный чин  

3. Личный номер  

4. Должность, место службы  

(орган, организация, подразделение МВД России)
5. Пол		6. Дата рождения		
			(число, месяц, год)	
7. Место рождения  
(субъект Российской Федерации, муниципальное образование)

8. Образование  
(полученная специальность, наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность, год окончания)

9. Ученая степень, ученое звание   

10. Классная квалификация  
(кем издан, дата, номер приказа)
11. Участие в боевых действиях по защите Родины или при исполнении служебных обязанностей

(когда и где)

12. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений

13. Какими ведомственными наградами награжден(а) и даты награждений

14. Домашний адрес  

15. Стаж службы (выслуга лет) в календарном исчислении, стаж работы		,	
в том числе военной службы		
Стаж службы (выслуга лет) в календарном исчислении в системе МВД России		
16. Служебная и трудовая деятельность (включая военную службу и специальную службу, учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, работу в организациях)
Месяц и год
(мм.гггг)	Должность с указанием названия организации
(в соответствии с записями в дипломах о получении образования, военном билете, трудовой книжке)	Адрес организации
(фактический, 
с указанием субъекта Российской Федерации и муниципального образования)	
поступления	ухода			

				

				

				

				

				

				

				

				

				

				

Сведения в пунктах 1 – 16 соответствуют данным документов персонального учета личного состава.
			
(должность)		(специальное или воинское звание,
фамилия, инициалы)	
	М.П.		
“		”		20		г.	(подпись)	
17. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению (при представлении к награждению очередным ведомственным знаком отличия МВД России указываются заслуги с момента предыдущего награждения)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ СТАРШИХ НАЧАЛЬНИКОВ
			
(должность)		(фамилия и инициалы)	
	М.П.		
(специальное или воинское звание)		(подпись)	

“		”		20		г.	

(должность)		(фамилия и инициалы)	
	М.П.		
(специальное или воинское звание)		(подпись)	

“		”		20		г.	

(должность)		(фамилия и инициалы)	
	М.П.		
(специальное или воинское звание)		(подпись)	

“		”		20		г.	

Приказом		от “		”		20		г. №		
(кем издан)
награжден(а)  
(наименование ведомственного знака отличия МВД России)