Приложение № 1
к Инструкции (п. 5)
Рекомендуемая форма заявления
В  
(территориальный орган безопасности,

назначающий выплату оклада

по воинскому званию)
от  
(фамилия,
	,
имя, отчество)
проживающего по адресу:

(с указанием района)

телефон №  

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате оклада по воинскому званию
В соответствии с пунктом 4 статьи 23 Федерального закона от 27 мая 1998 г. № 76-ФЗ
“О статусе военнослужащих” прошу ежемесячно выплачивать мне оклад по воинскому званию в течение одного года.
О себе сообщаю следующее:
1. Уволен с военной службы по  
(основание и дата увольнения)

2. Последнее место военной службы  
(наименование

органа безопасности)
3. Исключен из списков личного состава  
(число, месяц, год)
4. Общая продолжительность военной службы в льготном исчислении на день исключения из списков личного состава органа безопасности составляет  		лет (года).

5. Выплату прошу производить путем (ненужное зачеркнуть):
- перечисления на банковский счет №  
(номер банковского счета, наименование и реквизиты

отделения Сберегательного банка Российской Федерации)
- перевода через организации федеральной почтовой связи по адресу:

(почтовый адрес)
6. С условиями выплаты оклада по воинскому званию ознакомлен(а). При наступлении обстоятельств, влияющих на выплату оклада по воинскому званию, обязуюсь письменно сообщить об этом в пенсионное подразделение, осуществляющее выплату оклада по воинскому званию.
Подпись заявителя  

			20		г.	
Отметка территориального органа безопасности
Заявление принято				20		г.	

Предъявлен паспорт серии		№		,	
выданный  

Подпись должностного лица				
	(подпись)		(фамилия и инициалы)	

			20		г.