Приложение N 1. Заявление о выплате оклада по воинскому званию (Рекомендуемая форма заявления)

В ____________________________________

(территориальный орган безопасности,

______________________________________

назначающий выплату оклада

______________________________________

по воинскому званию)

от ___________________________________

(фамилия,

_____________________________________,

имя, отчество)

проживающего по адресу:

______________________________________

(с указанием района)

______________________________________

телефон N ____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выплате оклада по воинскому званию

В соответствии с пунктом 4 статьи 23 Федерального закона от 27 мая 1998

г. N 76-ФЗ "О статусе военнослужащих" прошу ежемесячно выплачивать мне

оклад по воинскому званию в течение одного года.

О себе сообщаю следующее:

1. Уволен с военной службы по _________________________________________

(основание и дата увольнения)

2. Последнее место военной службы _____________________________________

(наименование органа безопасности)

3. Исключен из списков личного состава ________________________________

(число, месяц, год)

4. Общая продолжительность военной службы в льготном исчислении на день

исключения из списков личного состава органа безопасности составляет ___

лет (года).

5. Выплату прошу производить путем (ненужное зачеркнуть):

- перечисления на банковский счет N _______________________________________

(номер банковского счета, наименование

___________________________________________________________________________

и реквизиты отделения Сберегательного банка Российской Федерации)

- перевода через организации федеральной почтовой связи по адресу:

___________________________________________________________________________

(почтовый адрес)

6. С условиями выплаты оклада по воинскому званию ознакомлен(а). При

наступлении обстоятельств, влияющих на выплату оклада по воинскому званию,

обязуюсь письменно сообщить об этом в пенсионное подразделение,

осуществляющее выплату оклада по воинскому званию.

Подпись заявителя ________________

__ ____________ 20__ г.

Отметка территориального органа безопасности

Заявление принято __ ___________ 20__ г.

Предъявлен паспорт серии ___ N _____________,

выданный ____________________________________

Подпись должностного лица __________ ____________________

(подпись) (фамилия и инициалы)

__ ______________ 20__ г.