Приложение № 1
Порядок представления и рассмотрения в МВД России и его территориальных органах материалов для принятия решения 
о нежелательности пребывания (проживания) иностранного гражданина или лица без гражданства в Российской Федерации
(РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ОБРАЗЕЦ)
УТВЕРЖДАЮ

(должность)

(специальное звание)
			
(подпись)		(инициалы, фамилия)	
М.П.  	
(дата)
ХОДАТАЙСТВО
о принятии решения о нежелательности
пребывания (проживания) иностранного гражданина
или лица без гражданства в Российской Федерации
1.  
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, в отношении которого принимается решение)
2. Дата и место рождения  

3. Гражданство  

(наименование подтверждающего документа)
4. Место жительства  

5. Имеет ли:
разрешение на временное проживание  

вид на жительство  

6. Наличие документа, удостоверяющего личность  

(наименование документа)
7. Характеристика  
(указываются сведения о лице,

желание остаться на территории Российской Федерации и другое)

8. Имеются ли препятствия к принятию решения о нежелательности пребывания (проживания) в Российской Федерации

9. Учитывая, что  
(указываются основания для принятия решения)

полагаю, что имеются достаточные основания для принятия решения о нежелательности пребывания (проживания) в Российской Федерации

(гражданство)

(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Начальник

(наименование территориального органа (структурного подразделения территориального органа) 
МВД России)
					
(специальное звание)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

М.П.

(дата)