Таблица 1.1. Сведения о размере остатков субсидии Федерального фонда обязательного медицинского страхования, потребность в которых подтверждена суммами заявок страховых медицинских организаций на получение средств на внедрение стандартов медицинской помощи, повышение доступности амбулаторной медицинской помощи

Таблица 1.1. Сведения о размере остатков субсидии

Федерального фонда обязательного медицинского страхования,

потребность в которых подтверждена суммами заявок страховых

медицинских организаций на получение средств на внедрение

стандартов медицинской помощи, повышение доступности

амбулаторной медицинской помощи

┌───────────┬─────────────────────┬──────────────┬────────────────────────┐

│ N N │ Наименование │ Номер и дата │ Общая сумма заявки │

│ п/п │страховой медицинской│предоставления│ (объем средств для │

│ │ организации │ заявки от │перечисления в страховую│

│ │ │ страховой │ медицинскую │

│ │ │ медицинской │ организацию) (руб.) │

│ │ │ организации │ │

├───────────┼─────────────────────┼──────────────┼────────────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

├───────────┼─────────────────────┼──────────────┼────────────────────────┤

│ │ │ │ │

├───────────┼─────────────────────┴──────────────┼────────────────────────┤

│ИТОГО │ │ │

└───────────┴────────────────────────────────────┴────────────────────────┘

Примечание:

Размер остатков субсидий Федерального фонда обязательного медицинского

страхования, указываемый в графе 4 таблицы 1.1, должен быть равен значению

аналогичного показателя, отражаемому в графе 2 таблицы 1.

Руководитель уполномоченного органа

исполнительной власти субъекта

Российской Федерации _______________ _________________

подпись ФИО

МП

Директор территориального

фонда обязательного

медицинского страхования _______________ _________________

подпись ФИО

МП

"__" _________ 201_ г.