Приложение № 1
к Административному регламенту (п. 20)
Начальнику ЦЛСЗ ФСБ России
	20		г.		
№			(инициалы, фамилия)	

(почтовый адрес ЦЛСЗ ФСБ России)
Заявление
о  
(выдаче заключения (разрешительного документа) о возможности ввоза на таможенную территорию Таможенного союза или вывоза с таможенной территории Таможенного союза СТС НПИ)

(полное, фирменное и сокращенное наименования юридического лица, его организационно-правовая форма, сведения о лицензии на осуществление деятельности в области оборота СТС НПИ)
в лице  
(должность и Ф.И.О. руководителя юридического лица)
просит разрешить  
(ввоз на таможенную территорию Таможенного союза или вывоз с таможенной территории Таможенного союза СТС НПИ)

(указывается наименование, идентификационные признаки СТС НПИ, сведения о заключении экспертизы образцов СТС НПИ)
Местонахождение заявителя  
(индекс, юридический адрес)

(индекс, фактический адрес)
Телефон (факс) с указанием кода города  

(ИНН и данные документа о постановке заявителя на учет в налоговом органе,

ОГРН и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице

в Единый государственный реестр юридических лиц)
Для взаимодействия с ЦЛСЗ ФСБ России выделен  

(должность руководителя)		(подпись)		(инициалы, фамилия)