Приложение N 1. Заявление о выдаче заключения (разрешительного документа) о возможности ввоза на таможенную территорию Таможенного союза или вывоза с таможенной территории Таможенного союза СТС НПИ

__________ 20__ г. Начальнику ЦЛСЗ ФСБ России

N _______________ __________________________

(инициалы, фамилия)

__________________________

(почтовый адрес ЦЛСЗ

ФСБ России)

Заявление

О _________________________________________________________________________

(выдаче заключения (разрешительного документа) о возможности ввоза

на таможенную территорию Таможенного союза или вывоза с таможенной

территории Таможенного союза СТС НПИ)

___________________________________________________________________________

(полное, фирменное и сокращенное наименования юридического лица,

его организационно-правовая форма, сведения о лицензии на осуществление

деятельности в области оборота СТС НПИ)

в лице ____________________________________________________________________

(должность и ФИО руководителя юридического лица)

просит разрешить __________________________________________________________

(ввоз на таможенную территорию Таможенного союза

или вывоз с таможенной территории

Таможенного союза СТС НПИ)

___________________________________________________________________________

(указывается наименование, идентификационные признаки СТС НПИ,

сведения о заключении экспертизы образцов СТС НПИ)

Местонахождение заявителя _________________________________________________

(индекс, юридический адрес)

___________________________________________________________________________

(индекс, фактический адрес)

Телефон (факс) с указанием кода города ____________________________________

___________________________________________________________________________

(ИНН и данные документа о постановке заявителя на учет в налоговом

___________________________________________________________________________

органе, ОГРН и данные документа, подтверждающего факт внесения

___________________________________________________________________________

сведений о юридическом лице в Единый государственный

реестр юридических лиц)

Для взаимодействия с ЦЛСЗ ФСБ России выделен ______________________________

______________________________ _______________ ________________________

должность руководителя подпись инициалы, фамилия